Avaliação das Funções Executivas no Dependente de Álcool

Adaptação do texto de ALESSANDRA CECÍLIA MIGUEL FELDENS

O álcool é considerado uma substância lícita, presente em quase todas as culturas, participando plenamente do nosso cotidiano. Elemento fundamental em rituais religiosos, presente nos momentos de comemoração ou confraternização, o álcool sempre esteve envolvido em simbolismo (Gigliotti & Bessa, 2004). Muitos tipos de bebida contêm álcool etílico, incluindo a cerveja, o vinho e diversos tipos de destilados, sendo que o teor alcoólico pode variar de 5% na cerveja “light” a até 50% nos destilados como a vodca, o gim, o uísque e a cachaça (Washton & Zweben, 2009).

A Síndrome de Dependência do Álcool pode ser diagnosticada pelo estreitamento do repertório do indivíduo, pela saliência do uso, aumento da tolerância, sintomas de abstinência, alívio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo aumento do uso, percepção subjetiva da compulsão para o uso e reinstalação após abstinência As pessoas com esta síndrome apresentam alterações fisiológicas, comportamentais e cognitivas. Dentre as funções cognitivas alteradas pelo uso do álcool estão as Funções Executivas.

O álcool é a substância que mais causa danos à saúde, possuindo efeitos farmacológicos e tóxicos sobre a mente e sobre quase todos os órgãos e sistemas do corpo humano (Edwards, 2005). Trata-se de uma droga depressora do Sistema Nervoso Central, afetando todas as funções do cérebro, o que inclui comportamento, cognição, discernimento, respiração, coordenação psicomotora e sexualidade (Washton & Zweben, 2009). Freqüentemente, também apresenta um efeito euforizante que pode ser associado à ação que exerce sobre o sistema mesolímbico do cérebro, liberando dopamina (Edwards, 2005).

Continuum do uso de Substâncias

Para Figlie, Bordin e Laranjeira (2004), pode-se classificar o uso de substâncias, seja para experimentar, seja esporádico ou episódico; abusivo ou uso nocivo, no qual o consumo de substância já está associado a algum tipo de prejuízo – biológico, psicológico ou social; dependência, no qual o consumo é sem controle e geralmente associado a problemas sérios para o usuário. 

Estudos populacionais demonstram que, dos sujeitos que fazem uso nocivo do álcool, 60% não progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal e 20% ficarão dependentes (Figlie, Bordin & Laranjeira,2004). Washton & Zweben (2009) constatam que existe uma “seqüência” do uso de substâncias que pode levar à dependência, a saber:

Uso experimental

É a iniciação no uso, motivada pela curiosidade a experimentar o efeito da droga, ocorrendo, geralmente, em uma situação social. É limitado a poucas exposições, não desenvolvendo um padrão regular de uso, sendo que nenhum dano ou conseqüência relacionada à substância é evidente. Sabe-se, porém, que não existem níveis de uso completamente livres de risco.

Uso ocasional

Também conhecido como uso social ou recreativo, onde o uso é raro e irregular e as quantidades consumidas são modestas. Em relação ao álcool, mesmo o uso social moderado pode deprimir o humor.

Uso regular 

Quando o uso torna-se mais freqüente e padronizado. Há a habituação e um padrão regular se estabelece.

Uso circunstancial ou situacional

Uso que tem padrões onde a substância produz tipos específicos de efeitos considerados desejáveis para aguçar uma experiência ou enfrentar melhor certas situações.

Uso compulsivo

Um padrão episódico ou não no qual grandes quantidades de álcool são consumidas intensamente durante um único episódio de uso. O uso compulsivo pode ser alternado por longos períodos de abstinência com pouca ou nenhuma fissura.

Abuso

Quando o indivíduo apresenta problemas significativos relacionados à substância, repetidamente, em áreas importantes da vida como, saúde, legal e social.

Dependência

É a categoria mais problemática do continuum do uso de substâncias, evidenciando-se pela preocupação em obter e usar a droga, pela falta de capacidade de controlar o consumo de maneira responsável, bem como a diminuição da função psicossocial e o uso contínuo apesar das conseqüências.

Síndrome de Dependência do Álcool

A Síndrome de Dependência do Álcool (SDA) é uma síndrome representada por um conjunto de alterações nos estados fisiológico, comportamental e cognitivo, que se desenvolvem após um período de consumo de álcool, com vários níveis de gravidade. Significa um relacionamento considerado patológico entre a pessoa e a bebida. Os sintomas físicos e psicológicos de privação existentes no diagnóstico reforçam o comportamento de beber e passam a ser a principal razão do beber exagerado (Edwards et al., 2005). Edwards (2005) coloca como elementos do diagnóstico da Síndrome de Dependência do Álcool (SDA):

Estreitamento do Repertório: com o avanço da dependência, os estímulos vão se relacionando com o alívio ou evitação da abstinência, levando o repertório pessoal a tornar-se cada vez mais restrito.

Saliência do Uso: o indivíduo prioriza a ingestão da droga, tornando o consumo mais importante do que a família, o trabalho, a casa e a saúde. Seu comportamento e suas atividades passam a ser em função da droga.

Aumento da Tolerância: diminuição da sensibilidade aos efeitos da droga. A pessoa passa a ingerir grandes quantidades de bebida alcoólica e, ainda assim, é capaz de fazer coisas que incapacitaria o bebedor não-tolerante.

Sintomas de Abstinência: os sintomas resultam de adaptações feitas pelo cérebroà interrupção ou redução do uso da substância. A abstinência do álcool caracteriza-se, principalmente por tremores, náuseas, sudorese e perturbação do humor.

Alívio ou Evitação dos Sintomas de Abstinência pelo Aumento do Consumo: o indivíduo adapta seu consumo de acordo com a síndrome de abstinência, com o objetivo de evitar ou aliviar os desagradáveis sintomas.

Percepção Subjetiva da Compulsão para o Uso: é a percepção que o indivíduo tem de sua falta de controle, surgindo como fissura, craving, desejo intenso de usar a droga.

Reinstalação após a Abstinência: é o processo por meio do qual uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar dentro de 72 horas de ingestão.Quanto mais avançado tiver sido o grau de dependência, mais rapidamente o indivíduo exibirá níveis elevados de tolerância. Estima-se que 10% da população brasileira enfrentam sérios problemas relacionados ao uso excessivo desta substância (Laranjeira & Pinsky, 1998). O álcool é uma das drogas mais utilizadas no país, chegando a ser consumida por mais de 70% dos adultos. 

Em pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, no ano de 2005 nas 108 maiores cidades do Brasil, onde foram entrevistadas 7939 pessoas, os resultados retrataram que 74,6% dos sujeitos pesquisados já haviam usado álcool. A estimativa de dependentes de Álcool foi de 12,3% sendo maior para o sexo masculino (19,5%) do que para o feminino(6,9%) (Galduróz, Noto, Fonseca & Carlini, 2007).

A Síndrome de Dependência do Álcool pode acarretar uma série de prejuízos cognitivos, principalmente déficits de aprendizagem e memória, capacidade visuo-espacial, habilidades percepto-motoras, abstração e resolução de problemas (Parsons in Nassif & Rosa, 2003), funções associadas às regiões frontal e fronto-têmporo-parietais (Nassif & Rosa, 2003). Parsons (1998), em investigação de déficits neuropsicológicos relacionados ao alcoolismo, identificou prejuízos relacionados à memória, aprendizagem, abstração, resolução de problemas, análise e síntese viso-espacial, velocidade psicomotora, velocidade do processamento de informações e eficiência cognitiva.

Dentre as funções cognitivas, Uekermann et al., (2003) relata que na SDA as principais mudanças dizem respeito às funções executivas e à memória, que também foram interpretadas em termos de uma vulnerabilidade específica dos lóbulos frontais aos efeitos tóxicos do álcool (Uekermann, 2007). 

Gazzaniga, Ivry e Mangun (2006) descrevem as funções executivas como comportamentos que permitem ao indivíduo interagir no mundo de maneira intencional,envolvendo a formulação de um plano de ação que se baseia em experiências prévias e demandas do ambiente atual. Estas ações precisam ser flexíveis e adaptativas e, por vezes, monitoradas em suas várias etapas de execução. 

São processos cognitivos de controle e integração destinados à execução de um comportamento dirigido a objetivos, necessitando do desempenho de subcomponentes como atenção, programação e planejamento de seqüências, inibição de processos e informações concorrentes e monitoramento (Parente, 2006). Ou seja, as funções executivas abrangem a capacidadede planificação e resolução de problemas. Incluem a capacidade de iniciar ações, planejar e prever meios de resolver problemas, antecipar conseqüências e mudar as estratégias de modo flexível, monitorando o comportamento passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano original. Dentre os vários conceitos para definir as funções executivas, temos: flexibilidade cognitiva, circuito cognitivo, manutenção do modo, abstração e atenção dividida (Moss & Kiliany, 1994).

Alguns instrumentos de avaliação das Funções Executivas e Síndrome de Dependência do Álcool são:

Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (Wisconsin Card Sorting Test - WCST) para mensurar funções executivas, e o

Screening  da Escala de Inteligência Wechsler  para Adultos – Terceira Edição (WAIS-III), utilizado para verificar o perfil cognitivo dos sujeitos entrevistados.

Os comportamentos são agrupados em domínios cognitivos que incluem problemas na planificação, organização dos comportamentos, desinibição, perseverança, fluência reduzida e iniciação.Funções executivas é um termo abrangente que inclui uma vasta gama de processos cognitivos e competências comportamentais, que incluem raciocínio verbal, resolução de problemas, planejamento, seqüenciação, capacidade para sustentar a atenção, resistência a interferências, utilização de  feedback, multitarefa, flexibilidade cognitiva e a habilidade para lidar com o novo (Chan, Shun, Toulopoulou & Chen, 2008).

As alterações cognitivas associadas ao consumo de álcool podem variar desde alterações leves, encontradas em abusadores desta substância,seguidas de prejuízos moderados em dependentes de álcool, podendo chegar a déficits neuropsicológicos mais graves, como na Síndrome de Korsakoff. Mesmo os bebedores sociais, que ingerem 21 ou mais doses por semana (cada dose equivale a 12 g de álcool), revelam indícios de alterações neurocognitivas em algumas funções mentais (Cunha & Novaes, 2004).  

A avaliação neuropsicológica de pacientes usuários de substâncias psicoativas é de suma importância para o profissional da área da saúde e para o próprio paciente, na medida em que ambos necessitam conhecer o perfil das funções cognitivas, e o que delas pode ter sido afetado pelo uso dessas substâncias. No caso do alcoolismo, o exame neuropsicológico também busca avaliar o curso crônico que afeta o organismo do paciente, causando graves patologias sistêmicas por um grande período de tempo ao qual se somam outros fatores de risco de déficits cognitivos (Oliveira & Rigoni, 2005).

Por meio do avanço no estudo da avaliação neuropsicológica, hoje temos conhecimento dos danos causados por esta substância, que age no Sistema Nervoso Central, atuando, principalmente no córtex frontal (Edwards, 2005; Duncan & Owen,2000) de forma a prejudicar as funções cognitivas de memória, aprendizagem, abstração, resolução de problemas, análise e síntese viso-espacial, velocidade psicomotora, velocidade do processamento de informações e eficiência cognitiva (Parsons, 1998).

As alterações no córtex pré-frontal de pacientes alcoolistas tende a alterar o processo de tomada de decisões, influenciando na correta representação de ganhos e perdas em ambientes aleatórios, onde o indivíduo precisa comparar as conseqüências diretas e indiretas de suas escolhas. Ou seja, os pacientes dependentes de substâncias psicoativas tendem a falhar em antecipar as conseqüências de seus comportamentos futuros (Bechara, 2001).

A capacidade de atenção, memória, funções executivas e viso-espaciais tendem a estar comprometidas pelo uso agudo do álcool, enquanto a memória, aprendizagem,análise e síntese viso-espacial, velocidade psicomotora, funções executivas e tomada de decisões estão alteradas pelo uso crônico, podendo chegar a transtornos persistentes de memória e demência alcoólica (Cunha & Novaes, 2004).

Ao realizar um estudo comparando o desempenho neuropsicológico de 27 alcoolistas em recuperação com 18 pacientes ambulatoriais que não apresentavam dependência de álcool, a fim de investigar que aspectos do funcionamento executivo foram deteriorados, Zinn, Stein e Swartzwelder (2004) afirmam que a disfunção executiva é um dos deterioros cognitivos que podem persistir após a abstinência do álcool, e concluíram que os alcoolistas denotaram pior desempenho em funções como raciocínio abstrato, memória e efetividade em testes que exigiam tempo de execução. 

Além disso, apesar de estarem abstinentes, o grupo de alcoolistas apresentou prejuízo nas funções executivas. Na comparação das funções neuropsicológicas de 30 alcoolistas, que estavam recebendo tratamento ambulatorial para dependência química, e 30 não alcoolistas, os alcoolistas apresentaram medidas significativamente inferiores em todos os testes realizados na avaliação inicial, e em 50% na avaliação final (Mogen, 2001).

Questionário SADD (Short Alcohol Dependence Data). 

A SADD foi elaborada por Raistrick, Dunbar, e Davidson, em 1983, sendo padronizada para uso no Brasil por Jorge e Masur (1986). Trata-se de uma escala auto-aplicável, constituída por 15 itens relacionados ao consumo do álcool, que objetiva avaliar o grau de dependência desta substância. As perguntas da escala dizem respeito a uma série de fatores relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas. 

Solicita-se ao sujeito que leia atentamente cada pergunta e responda às questões relacionadas ao período em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo Likert, de 4 pontos correspondendo a 0=Nunca; 1=Poucas vezes; 2=Muitas vezes; e 3=Sempre. De acordo com a soma total de pontos, os alcoolistas são classificados nas seguintes categorias: 1 a 9=Dependência leve; 10 a 19=Dependência moderada; e 20 a 45=Dependência grave.

Screening Cognitivo – Escala de Inteligência Wechsler para Adultos -WAIS – III

O WAIS-III é um instrumento clínico de aplicação individual para avaliação dacapacidade intelectual de adultos na faixa etária entre 16 e 89 anos. É composto por vários sub-testes, cada qual medindo um aspecto diferente da inteligência. O WAIS-III, engloba os sub-testes vocabulário, códigos e cubos.

Teste de Figuras Complexas de Rey

As Figuras Complexas de Rey foram idealizadas por André Rey em 1942, sendo adaptadas para a população brasileira em 1999 por Oliveira et al. A cópia de figuras é uma técnica psicológica muito utilizada e apresenta vantagens, pois é realizada através do uso apenas de lápis e papel, e pela fácil aceitação por parte dos indivíduos As Figuras Complexas de Rey objetivam avaliar as funções neuropsicológicas de percepção visual e memória imediata, isto é, em suas duas fases, de cópia e de reprodução de memória, seu objetivo é verificar o modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe são apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memória.

Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)

O BAI é uma escala de auto-relato, que mede a intensidade de sintomas de ansiedade. O Inventário é constituído por 21 itens, que são afirmações descritivas de sintomas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo, numa escala de 4 pontos, que refletem níveis de gravidade crescente de cada sintoma: 

1 – absolutamente não;

2 – levemente: não me incomodou muito;

3 – moderadamente: foi muito desagradável, mas pude suportar

4 – gravemente:dificilmente pude suportar.

O escore total é o resultado da soma dos escores dos itens individuais, sendo que o escore total permite a classificação em níveis de intensidade da ansiedade que são mínimo, leve, moderado e grave (Cunha, 2000).

Inventário de Depressão de Beck (BDI-II)

É uma adaptação do Inventário de Depressão de Beck, adequado aos critérios de Depressão Maior do DSM-IV. Foi organizado em 1996 por Beck, Steer e Brown. Foram incluídas avaliação da agitação, auto-estima, dificuldade de concentração e perda de energia, sendo excluídos os itens de perda de peso, mudança na imagem corporal, dificuldades para trabalhar e preocupações somáticas. O escore total permite a classificação em níveis de intensidade da depressão que são mínimo, leve, moderado e grave .

Wisconsin de Classificação de Cartas (Wisconsin Card Sorting Test- WCST)

O Wisconsin Card Sorting Test foi idealizado por Heaton et al em 1981, sendo padronizado para a população brasileira por Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira,Werlang e Prieb em 2005. O Wisconsin é constituído por quatro cartas-estímulo e 128 cartas-resposta, que apresentam figuras de variadas formas (cruzes, círculos, triângulos e estrelas), cores (vermelho, azul, amarelo ou verde) e número (uma, duas, três ou quatro figuras).

O WCST é um instrumento neuropsicológico para avaliar estratégias de solução de problemas, flexibilidade cognitiva e capacidade de utilização de feedback na resolução de problemas. Os escores obtidos no WCST são: número de respostas corretas, número de categorias completadas, número de erros e número de perseverações (inflexibilidade cognitiva ou incapacidade de mudar de tarefa e aplicar novas regras) (Nascimento, 2004).A versão brasileira do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas apresenta um sistema de classificação para a interpretação dos escores normativos, sendo que os seguintes escores padrão e escores T definem as faixas sugeridas como clinicamente relevantes:

Gravemente Comprometido – escore padrão menores ou iguais a 54 ou escores T menores ou iguais a 19.

Moderado a Gravemente Comprometido – escore padrão variando de 55 a 61 ou escore T entre 20 e 24.

Moderadamente Comprometido – escore padrão variando de 62 a 69 ou escore T entre 25 e 29.

Leve a Moderadamente Comprometido – escore padrão variando de 70 a 76 ou escore T entre 30 e 34.

Levemente Comprometido – escore padrão variando de 77 a 84 ou escore T entre 35 e 39.

Abaixo da Média – escore padrão variando de 85 a 91 ou escore T entre 40 e 44.

Média – escore padrão variando de 92 a 106 ou escore T entre 45 e 54.

Acima da Média – escore padrão igual ou superior a 107 ou escore T igual ou maior que 55 (Cunha, et al., 2005)