Dependência Química e Impotência Feminina

Disfunção sexual feminina são problemas durante algumas das fases do ciclo de resposta sexual da mulher, que a impedem de chegar ao prazer durante a relação sexual.

O ciclo de resposta sexual da mulher é dividido em quatro fases. Quando a mulher tem dificuldade de resposta em alguma delas, ela pode estar com alguma disfunção sexual feminina. Entenda melhor as quatro fases da resposta sexual feminina

Excitação

Esta é a fase em que a vontade pelo sexo é despertada, e costuma ter como característica as seguintes reações do corpo:

• Aumento da tensão muscular
• Aceleração dos batimentos cardíacos e da respiração
• Intumescimento dos mamilos e aumento dos seios
• Aumento do fluxo de sangue nos genitais
• Começo da lubrificação vaginal e inchaço das paredes da vagina, clitóris e dos pequenos lábios.

Platô

A fase do platô está mais próxima do orgasmo em si, e nela há um aumento das características da excitação. Há um aumento principalmente da sensibilidade do clitóris, da intensidade dos batimentos cardíacos e da respiração e da tensão muscular.

Orgasmo

• Momento de clímax da resposta sexual, ele é acompanhado das seguintes características:
• Contrações musculares involuntárias.
• Aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e intensidade da respiração, para haver um mais rápido uso do oxigênio.
• Contração dos músculos vaginais, além de contrações ritmadas do útero.

Resolução

A fase de recuperação do corpo, que normalmente é mais rápida nas mulheres do que nos homens, já que eles gastam mais energia com a ereção do pênis. Algumas mulheres conseguem retornar para a fase do orgasmo após a resolução, se continuarem sendo estimuladas, o que pode causar orgasmos múltiplos.

Tipos

Existem várias disfunções sexuais femininas, que variam de acordo com os sintomas. Podemos dividi-las em quatro grupos:

Baixo desejo sexual

Quando a mulher tem pouco ou nenhuma libido. Aqui entra o desejo sexual hipoativo (DSH), que corresponde à total falta de interesse pelo sexo.

Transtorno de excitação sexual

Também chamado de frigidez, é a incapacidade da mulher de manter a excitação e a lubrificação durante o ato sexual.

Transtornos orgásticos

Em que a mulher tem dificuldade de chegar ao orgasmo, ou mesmo não consegue atingi-lo, como na anorgasmia.

Transtornos de dor sexual

Neles a mulher tem dor associada ao contato vaginal ou à estimulação sexual. Entre eles temos:

• Dispareunia: dor genital durante o ato sexual.
• Vaginismo: contração involuntária dos músculos próximos à vagina que impedem a penetração do pênis, dedo ou qualquer outro objeto.
• Fobia ou aversão sexual: pânico e sentimento de repulsa diante de relações sexuais ou que levem ao sexo.

Causas

Há muito tempo achava-se que apenas questões psicológicas e sociais estavam envolvidas nas disfunção sexual feminina. Hoje, no entanto, sabe-se que questões físicas e hormonais também podem causar esse tipo de problema. Entenda melhor os grupos de causas:

Fatores físicos e hormonais

Diversas condições médicas podem causar redução no desejo sexual e na libido da mulher, como:

• Diabetes
• Doenças cardíacas
• Doenças neurológicas
• Alcoolismo
• Abuso de drogas.

A menopausa é uma fase muito relacionada à disfunção sexual feminina. Ela sinaliza o fim do período fértil da mulher e os ovários entram em falência, produzindo menos hormônios, inclusive reduzindo a síntese de testosterona, que apesar de ser um hormônio masculino, também circula no corpo da mulher e está relacionado à libido feminina.

A fase do ciclo menstrual também influencia na libido e no prazer da mulher. Na semana da menstruação, a sua libido pode ficar maior devido aos altos níveis hormonais, principalmente estrógeno e testosterona. Com o aumento de circulação sanguínea na região da pélvis, o clitóris também fica mais sensível e é mais fácil chegar ao orgasmo.

Uma semana após a menstruação, os níveis hormonais continuam altos e o seu corpo começa a se preparar para a ovulação - que ocorre aproximadamente 14 dias após a menstruação. Nesse período, a lubrificação vaginal está maior, favorecendo a penetração e trazendo mais conforto à mulher, que fica mais relaxada para ter orgasmos.

No meio do ciclo, ocorre a ovulação e pode ser um período doloroso para a mulher, menos favorável à relação sexual. Já na semana que antecede a menstruação, há queda da libido e TPM, sendo uma fase bem mais difícil de chegar ao orgasmo. Vale lembrar que é preciso respeitar esse tempo se não houver possibilidade de manter relações sexuais - afinal, dura apenas alguns dias.

Uso de medicamentos

Alguns remédios também podem afetar a libido da mulher e causar disfunção sexual feminina. O uso de anticoncepcionais, por exemplo, está fortemente relacionado ao problema, dizem algumas linhas de estudo. Alguns tipos de pílula anticoncepcional são feitas com um tipo de progesterona sintética chamada ciproterona. Esse hormônio interfere na produção de testosterona, reduzindo-a, podendo assim reduzir discretamente também a libido.

Medicamentos para depressão também pode reduzir o desejo sexual da mulher, assim como o do homem. São os que mexem com a serotonina, e vale conversar com o psiquiatra caso isso esteja acontecendo.

Alguns medicamentos podem alterar o metabolismo dos hormônios andrógenos, que são os maiores influenciadores da libido mesmo na mulher. Um deles é o diurético com espironolactona, receitado principalmente por cardiologistas, que atua na metabolização da testosterona, e pode causar reações até em homens. 

Além dele, alguns antifúngicos, usados principalmente para micose nos pés, que pode interferir nos hormônios masculinos no corpo das mulheres.

Fatores psicológicos

Diversas questões podem estar envolvidas na forma como a mulher lida com o sexo. Uma delas é a autoestima: quando a mulher se sente mal com seu corpo, certamente terá dificuldades com sua libido, já que o sexo envolve a exposição total do seu corpo. Com a autocrítica elevada, ela vai para o sexo se medindo, se comparando e a probabilidade de sua libido desaparecer é alta.

Além disso, fatores como ansiedade, insegurança e conflitos com o parceiro também podem interferir.

Mesmo a expectativa de querer chegar ao orgasmo pode causar o efeito inverso: deixar você ainda mais longe do clímax. Quando a mulher vivencia o relacionamento sexual preocupada tanto com o seu desempenho como com o objetivo de atingir o orgasmo, ela pode deixar de se entregar às sensações prazerosas do encontro sexual. Se você sentir que não consegue controlar essa ansiedade, converse com um psicólogo.

Fatores sociais

A educação rígida gera crenças falsas em relação ao sexo oposto, sexualidade, masturbação e orgasmo. Muitas mulheres que acreditam nisso se sentem culpadas, ficam preocupadas demais e não conseguem chegar ao orgasmo.

É importante buscar ajuda de um ginecologista caso a disfunção sexual feminina esteja atrapalhando sua vida sexual. O especialista avaliará se seu caso tem alguma relação física ou se é puramente psicológico e lhe indicará o tratamento mais adequado para o problema.

Na consulta médica

Especialistas que podem diagnosticar uma disfunção sexual feminina são:

• Clínico geral
• Ginecologista
• Psicólogo especialista em sexualidade.

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

• Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram
• Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e medicamentos ou suplementos que ele tome com regularidade
• Se possível, peça para uma pessoa te acompanhar.

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:

• Que problemas você está tendo na relação sexual?
• O quanto esses problemas incomodam você?
• Quão satisfeita você está em sua relação atual?
• Quando você começou a ser sexualmente ativa?
• Você se sente excitada em suas relações sexuais?
• Você já teve um orgasmo? Se sim, em quais circunstâncias?
• Você sente dor na relação?
• Você usa algum método anticoncepcional? Qual?
• Que medicações você toma?
• Você abusa do álcool ou usa algum tipo de droga? Se sim, quanto você consome?
• Você já fez alguma cirurgia que envolvesse seu sistema reprodutor?
• Você já foi diagnosticada com outras condições de saúde, incluindo doenças mentais?
• Você já foi vítima de violência sexual?

Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante. Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta acabar. Para disfunção sexual feminina, algumas perguntas básicas incluem:

• O que pode estar causando minha disfunção sexual?
• Eu preciso de algum exame médico?
• Qual tratamento você me recomenda?
• Se você irá me prescrever algum medicamento, quais são os possíveis efeitos colaterais?
• O quanto eu posso melhorar com esse tratamento?
• Há alguma mudança no meu estilo de vida que eu possa fazer?
• Você me indica fazer também terapia?
• Meu parceiro(a) deve ser envolvido(a) no tratamento?

Não hesite em fazer outras perguntas, caso elas ocorram no momento da consulta.

O diagnóstico da disfunção sexual feminina em geral envolve um questionário detalhado do médico sobre sintomas, histórico médico, condições do relacionamento, experiências sexuais passadas e até mesmo sobre a autoestima e história de vida da paciente.

Quando a mulher também sente dor na relação, é necessário um exame da pélvis, que em geral não precisa da introdução de um espéculo nesses casos. A não ser que ele desconfie de uma DST, então pode ser que ele precisa analisar a parede vaginal, como em um exame Papanicolau.

A disfunção sexual feminina é um problema em geral multifatorial, portanto suas diversas causas precisam ser abordadas no tratamento.

Tratamento medicamentoso

Em geral esse tratamento é usado quando há alguma causa física secundária, como depressão, diabetes, menopausa... Nesses casos, o tratamento dessa condição em geral trará melhoras à disfunção sexual feminina.

Esse tipo de abordagem também pode ser usada quando algum medicamento está causando o problema. Nesse caso, o médico que o receito pode experimentar reduzir sua quantidade ou mesmo trocá-lo por um genérico ou similar.

Agora, quando a disfunção hormonal feminina é causada por alguma disfunção hormonal, alguns tratamentos podem ajudar, como, por exemplo:

• Terapia com estrogênio: o estrogênio localizado é aplicado diretamente na vagina, seja em forma de creme, tablete ou anel. Seu uso ajuda a melhorar o tônus e elasticidade da vagina, aumentando o fluxo sanguíneo da região e também a lubrificação
• Terapia com andrógenos: é a terapia feita com hormônios masculinos, como a testosterona, hormônio responsável pela libido também na mulher. No entanto, essa terapia ainda é controversa, enquanto alguns estudos mostram melhora da libido em mulher que apresentavam baixa testosterona, outros estudos não demonstraram efeito algum.

O risco desse tipo de terapia varia, e deve ser avaliado por seu ginecologista. Em alguns casos, esse tipo de tratamento requer monitoramento constante do seu médico.

Tratamento não medicamentoso

Muitas vezes, no entanto, a causa da disfunção sexual feminina não é apenas física. O lado emocional também é muito importante nessa equação. Nesses casos, vale testar algumas abordagens:

Questione-se e não se obrigue Antes de tudo vale se perguntar: por que eu não ando com vontade de fazer sexo? As respostas podem ser variadas e até mesmo incluir alguma insatisfação pessoal com o relacionamento. 

O primeiro quesito para se ter uma relação sexual de qualidade é um parceiro interessante e interessado. A relação é como um negócio, mas extremamente subjetivo, por ser baseado no que eu acredito que o meu parceiro pensa de mim.

Uma forma de perceber se o que falta é a química entre o casal está nas suas reações. A paciente que não tem vontade por problemas no relacionamento não percebe as mudanças físicas das preliminares - que devem ser sensações agradáveis - e, não raramente, encontra mil desculpas para que o clima não aconteça. Nesses casos, vale conversar com seu parceiro, procurar uma terapia de casais ou mesmo repensar seu relacionamento.

Conheça-se melhor E acredite, existem diversas formas de se conhecer melhor! A primeira delas, porém, é considerada um tabu por muitas mulheres: a masturbação. O garoto sempre é orientado a isso desde cedo e a menina, pelo contrário, é inibida a fazer isso, o que torna tudo mais complicado. 

Ao se masturbar, a mulher começa a perceber que pontos e toques a agradam mais, e podem ensinar isso ao parceiro, facilitando assim o prazer a dois. Mas o mesmo vale para as carícias do seu parceiro, perceber o que você gosta ou não que ele faça e ver o que lhe estimula. 

O autoconhecimento é fundamental para que se possa entender e explicar ao parceiro pontos mais sensíveis e eventuais zonas que trazem sensações desagradáveis, logo que devem ser evitadas. Muitas mulheres gostam da sensação da língua na orelha, por exemplo, e outras detestam, portanto, vale avisar seu companheiro.

Invista em exercícios Os exercícios hoje em dia são a solução para quase todos os problemas, inclusive quando o problema é entrar no clima! Todas as atividades que se proponham a manter uma vida mais saudável ajudam na sexualidade, tanto por deixarem a sensação de bem-estar (pela liberação de endorfinas) quanto pela melhora circulatória e da autoimagem corporal. 

Ao haver uma melhora na circulação, o sangue flui melhor até mesmo pelos tecidos dos órgãos genitais, tornando-os mais sensíveis ao toque, e portanto trazendo mais prazer. Já os hormônios do bem-estar, como as endorfinas, ajudam a mulher a relaxar, facilitando a entrada no clima. Nesses quesitos, qualquer atividade aeróbica vale a pena!

Ao praticar regularmente atividades, o corpo sente melhoras como perda da flacidez e de algumas gordurinhas indesejadas, o que faz com que a mulher se sinta mais bonita, e reduza alguns dos desconfortos citados no slide anterior! 

Aqui entra toda a parte emocional, de saber que está empenhada e fazendo algo por si mesma. Mas não apenas a atividade física comum é indicada: exercícios para a musculatura do períneo fazem bem para saúde e também ajudam a fortalecer as paredes vaginais, melhorando o prazer da mulher e assim tornando-a mais disposta ao sexo!

Use lubrificante 

Muitas mulheres não conseguem ter lubrificação sozinhas, algo comum inclusive no início da vida sexual. Nesses casos, o uso do lubrificante é mais do que recomendado, minimizando dores e desconfortos, assim permitindo que a mulher sinta mais prazer na relação sexual.

Sex Under the Influence of Drugs or Alcohol

Donald A. Calsyn, PhD, Sarah J. Cousins,  Mary A. Hatch-Maillette, Alyssa Forcehimes, Raul Mandler, Suzanne R. Doyle, George Woody 

Introduction

Heterosexual men

Sexual behavior in the context of substance use is a growing area of scientific focus due to its role as a potential risk factor for the transmission of HIV and other sexually transmitted infections (STI). Substance users may engage in a wide range of risky behaviors such as trading sex for drugs or money, vaginal and anal intercourse without condoms, or sex with multiple partners.

Despite the increasing prevalence of HIV and STIs among heterosexual substance users, research typically focuses on men who have sex with men (MSM), and MSM who are injection drug users (IDUs). However, 23% of new HIV cases between 1994 and 2000 were heterosexual IDUs. Knowledge of the relationship between sex and drugs, particularly for heterosexual men in treatment, is lacking, and the current study seeks to address this information gap.

Methodological approaches

Normative data concerning sex under the influence is limited and its relationship to HIV transmission risk is not well understood. To better understand the link between drug use and sexual behavior, researchers have used approaches such as situational association or event analysis. Situational association studies inquire how often high risk sex occurred while under the influence. A correlational temporal link between sex under the influence and high-risk sex is made in these studies, but it does not permit causal inferences. 

Event analyses offer contextual information by assessing a target “critical” incident in detail, providing for a stronger causal inference. For example, recent studies have found that the link between sex and drugs may depend on the context of the incident and partner type. However event analyses are limited in that the target event may or may not be characteristic of the individual's typical or most risky sexual behavior. Therefore, methods that combine both situational association and event analyses would provide the most complete picture of sexual behavior in the context of drug use.

Specific substances and their effects

Specific substances may be linked to different sexual effects, user expectations, and levels of sexual risk. Although it is widely accepted that stimulant use can enhance sexual pleasure, and that high levels of alcohol and opioid use suppress male sexual performance, little research has examined the differences in perceived feelings, performance, and function between the range of drugs that are commonly used by treatment seeking individuals. Rawson et al. examined differences between drug category and sexual effects while under the influence. 

They found that cocaine and methamphetamine users were more likely to associate drug use with sexual behavior, and reported more positive sexual effects while under the influence, than alcohol and opiate users. For example, stimulant users were more likely to report that drug use was so strongly associated with sex that it would be difficult for them to separate it from sexual behavior, and that drug use made them preoccupied with sex and/or significantly elevated their sex drive.

Aims and Hypotheses

Further characterization of patients' experiences with sex under the influence could inform HIV/STI risk reduction interventions for specific drug classes. To this end, this study aimed to use both situational and event analyses to better understand HIV/STI risk, and the degree to which it is influenced by drugs and alcohol. We examined not only sexual risk behaviors, but also patient perceptions of enhancements and impairments associated with sex under the influence. 

Our initial aim is to identify the prevalence of sex under the influence for a diverse group of men in substance abuse treatment. We hypothesize that sex under the influence will be: 1) associated with sexual risk behaviors (sex with a casual partner, sex without condoms and anal intercourse); 2) associated with sexual enhancements and impairments depending on the type of substance class (more enhancements associated with stimulants, and more impairments associated with opiates and alcohol); 3) associated with temptations to use drugs or alcohol to meet sexual needs and desires.

Methods

Participants

Participants were 505 men enrolled in an HIV risk reduction study that was conducted in seven methadone maintenance (n = 242) and seven outpatient, non-medication assisted psychosocial outpatient (n = 263) treatment programs in the United States. These treatment programs were diverse in terms of region, population density, and HIV prevalence. 

Sites were urban (e.g. Philadelphia, PA), suburban (e.g., Norwalk, CT) and rural (e.g., Huntington, WV), and were located in the Northeast, South, Midwest, Southwest, and West. HIV prevalence data at each site was not collected as part of this study, but some sites (e.g. Staten Island, NY, San Francisco, CA) were in cities known to have higher rates of HIV than others (e.g., Santa Fe, NM, High Point, NC). Specific sites are listed elsewhere. The parent study compared a 5-session HIV risk reduction intervention developed specifically for men, Real Men Are Safe (REMAS), to a standard 1-session HIV/AIDS education group intervention (HIV-Ed).

Participants were men aged 18 and above who were in substance abuse treatment, reported engaging in unprotected vaginal or anal intercourse during the prior 6 months, were willing to be randomly assigned to one of two interventions and complete study assessments, and were able to speak and understand English. 

Participants were recruited between May, 2004 and October, 2005, and were self-referred in response to recruitment posters displayed in clinics, announcements at group therapy meetings, and clinic “open houses” designed to introduce the study to clinic patients. Participants were also referred to the study by clinic counselors and/or staff. Exclusion criteria included: showing observable, gross mental status impairment – including severe distractibility, incoherence or retardation-- as measured by the Mini Mental Status Exam or by primary clinician report, having a primary sexual partner who was intending to become pregnant while the participant was enrolled in the trial, or being in methadone maintenance treatment for less than 30 days. The HIV status of participants was unknown.

The analyses reported here focused on a subsample of men from the main trial who reported engaging in sex only with women in the prior 90 days. Of the 590 men eligible for randomization in the main trial, 43 reported sex with men, 41 reported no sexual activity in the prior 90 days, and one did not answer questions regarding sex under the influence of drugs or alcohol. Participants were not queried about lifetime sexual patterns, thus men who had had sex with men in the past, but not in the prior 90 days, may have been included in the sample.

Assessment and Case Identification Procedures

The Sexual Behavior Interview (SBI) was administered as part of the baseline assessment battery, prior to randomization to intervention condition. The baseline assessments were administered preferably within 7—but not longer than 30--days after screening for the parent trial. There were no expectations placed on participants to change their drug related behavior while they were waiting to begin the study intervention. The SBI items were selected or adapted from the SADAR (Sex and Drug Abuse Relationship Interview, and the SERBAS (Sexual Risk Behavior Assessment Schedule. Behaviors assessed included:

1) frequency of unprotected vaginal, anal, and oral sex by partner type (main vs. casual); 

2) number, gender, and perceived HIV status of partners; 

3) percentage of times sex occurred under the influence of drugs or alcohol over the prior 90 days, and 

4) a detailed query of the most recent sexual event that had occurred prior to the assessment day that included: 

how many days ago was the event, was the participant and/or partner under the influence, if so which drug(s), what sex acts took place, were condoms used, was there sexual enhancement or sexual dysfunction, degree of sexual satisfaction/pleasure (0= not at all pleasurable, 5= a pleasurable, enjoyable experience, but nothing special, 10= extremely pleasurable), and how typical the experience was (0=much less enjoyable than usual, 5=similar to your usual sexual experience, 10=much more enjoyable than usual). In addition, participants were asked if they had been tempted to use drugs in the past 90 days to “enhance your sexual experience” or “increase the likelihood of a sexual encounter occurring” and if so, which drugs they were tempted to use. SBI items were administered using the audio computer assisted structured interview (ACASI) method as it elicits more information about high-risk behaviors than face-to-face interviews.

For each drug/drug class (heroin, cocaine, methamphetamine, cannabis, benzodiazepines, alcohol) participants were asked to “Please estimate the percent of times in the past 3 months that you were under the influence of [drug of abuse] when engaging in sex acts.” Responses of greater than 0 for any drug were coded as “sex under the influence, prior 90 days.” 

For analyses of the most recent event analyses, participants were classified as under the influence (yes or no), and as having a partner under the influence (yes or no). Participants were not provided a definition for “under the influence.” Participants were free to assess for themselves whether they were “under the influence.” Since all of the participants were in substance abuse treatment the investigators felt it likely that any use by these individuals would most likely lead to an intoxicated state. However, some participants may have consumed substances of abuse at less than intoxication levels and still considered themselves under the influence. 

To be included in the most recent event analyses, the event had to have occurred in the past 90 days. For some analyses, cases were classified as under the influence if the participant or his partner were under the influence. Participants were also grouped according to the drug of abuse to which they reported being under the influence. Cocaine and methamphetamine were grouped into a stimulant category due to a low prevalence of methamphetamine use.

Data analyses

Analyses compared the various drug use groups while under the influence or not under the influence in the last 90 days, and during the most recent event, on the following domains: demographics, specific sexual acts, condom use, and temptation to combine sex and drugs in the future. For continuous measures t-tests were used. For dichotomous variables contingency table analysis utilizing the χ2 statistic was employed. For analyses that compared being “under the influence of any drug” or “partner being under the influence of any drug” with “not being under the influence,” the p value was set at 0.05. 

Analyses of “under the influence of specific drugs/drug classes” involved examining five drug categories separately, and were conducted using Bonferroni adjusted alpha levels of .01 per test (.05/5). To determine which drugs the men were more tempted to use to meet sexual needs, pairwise comparisons of differences between dependent proportions were calculated.

Results

Prevalence of sex under the influence

Most men (73.3%) reported engaging in sex under the influence of drugs or alcohol during the prior 90 days, however the percent reporting sex under the influence at the most recent event dropped to 39.1% (See Table 1). Most men (72.6%) reporting sex under the influence at the most recent event reported their partners were also under the influence. An additional 5.2% of men reported that their partners were under the influence when the men themselves were not. Alcohol, cocaine, heroin and cannabis were the most frequently used drugs. Men who were not married, in methadone treatment, and who had been employed for fewer days were more likely to report sex under the influence in the past 90 days (See Table 2). Similarly, men reporting that they or their partner were under the influence during the most recent event were more likely to be older, not married, in methadone treatment, employed for fewer days, and report there had been more days since their most recent sexual event.

Table 1

Percent of men reporting, for themselves or their women partners, sex under the influence of drugs or alcohol in the last 90 days and during their last sexual encounter.

Table 2

Sample demographics

Hypothesis 1: sexual risk behaviors

Regarding specific risky sexual behaviors, men endorsing sex under the influence at the most recent event were more likely to engage in anal intercourse, have a casual (versus main) partner for that event, and if having vaginal or anal sex with a casual partner, be less likely to use a condom than men denying sex under the influence (Table 3). 

Similarly, men who reported their partner was under the influence during the most recent event were more likely to engage in anal intercourse, receive fellatio, have a casual partner, and if having vaginal or anal sex with a casual partner, be less likely to use a condom than men reporting their partners were not under the influence. Since being under the influence at the most recent sexual event was associated with being with a casual partner, the sexual behavior data was re-analyzed for regular partners only. 

This was done to determine if casual partner status may have explained the differences in specific sexual behavior. The results were unchanged regardless of partner status. Those under the influence were more likely to engage in anal sex when either the participant or his partner was under the influence, and fellatio was performed more often when the partner was under the influence (results not shown).

Table 3

Sexual acts, condom use and partner type during the most recent sexual encounter as a function of being under the influence

When these analyses were repeated for being under the influence of specific drugs, each drug was associated with a greater likelihood of having a casual sexual partner during the most recent event (analyses not shown, all p values ≤.01). However different drugs were not associated with different sex acts.

Hypothesis 2: sexual enhancements and impairments

Men who reported not being under the influence during the most recent sexual event rated that encounter as more pleasurable (M=8.04, SD=2.35) than men who were under the influence (M=6.91, SD=2.61, t=4.95, p< .001). Similarly, men not under the influence reported that the most recent event was more enjoyable than usual (M=6.86, SD=2.55) compared to men who combined sex and drugs (M=5.73, SD=2.79, t=4.51, p<. 001).

Listed in Table 4 are the sexual responses of participants who reported being under the influence during their most recent event. In this analysis, more enhancements than impairments were reported, with over 65% of these respondents reporting increased sexual desire, delayed orgasm and decreased sexual inhibition. However, sexual impairments were also very common with over 40% reporting erectile dysfunction and/or difficulty reaching orgasm. 

Similarly, of participants who had partners under the influence, the following participant perceptions of partner enhancements were attributed to 65% or more of their partners: increased desire, increased lubrication, increased sexual sensation, and decreased inhibition (see Table 5). Interestingly, participants reported less sexual impairment for their women partners, in that difficulty reaching orgasm was the only impairment reported by more than 25% of the sample.

Table 4

Sexual enhancements and impairments endorsed by participants during their most recent sexual encounter

Table 5

Sexual enhancements and impairments participants endorse about their female partners during their most recent sexual encounter

Also reported in Tables 4 and ​and 5 are the sexual enhancements and impairments associated with specific drugs. For sexual enhancements, only alcohol (increased sexual desire, both self and partner) and benzodiazepines (decreased social inhibition, both self and partner) were associated with more enhancements. Only decreased desire-self (heroin) and premature ejaculation (drugs other than benzodiazepines) were differentially associated with being under the influence.

Hypothesis 4: using drugs to meet sexual needs

That the prospect of enhancing sex or enhancing sexual opportunities might serve as a relapse trigger is evident in Table 6. Not surprisingly, men who reported engaging in sex under the influence during the past 90 days or during the most recent sexual encounter were more likely to report having been tempted to use drugs either to enhance their experience and/or increase the likelihood that a sexual event would occur. Even for men denying sex under the influence during the past 90 days, nearly 25% reported they had been tempted to use drugs to meet sexual needs. Men were significantly more likely to report being tempted to use cocaine compared to all other substances (except alcohol) to meet these needs. Similarly, men were significantly more likely to report being tempted to use alcohol compared to all other substances except cocaine and heroin to meet these needs.

Table 6

Men in treatment reporting temptation to use drugs to meet sexual needs in prior 90 days.

Discussion

Heterosexual men in substance abuse treatment commonly reported having sex under the influence of drugs. Situational association analyses showed that the majority (73%) reported engaging in sex under the influence in the past 90 days, while event analyses showed that 39% (and nearly three-quarters of their partners) reported combining sex and drugs at their most recent sexual event. Being under the influence at the most recent event was characterized by increased prevalence of anal sex, casual partner sex, and less condom use as compared to not being under the influence.

These findings are consistent with the literature linking sex under the influence and high risk sexual behaviors among men who have sex with men and injection substance users. Prior work often focused on specific populations such as men who have sex with men, injection drug users, urban residents, or meth users. The present study expanded the scope of earlier work as it provided results from a sample of in-treatment heterosexual men in urban and rural, and methadone maintenance and outpatient psychosocial programs.

Establishing a connection between high-risk behavior and the use of substances is a central issue for both prevention and treatment. A major difficulty is that self-reports are often not entirely accurate, particularly in high risk populations who engage in higher rates of casual sex. In the present study, two self-report methods were used to investigate the frequency of sex under the influence. In the first, participants were asked to report the percentage of times sex occurred under the influence of drugs or alcohol over the prior 90 days. 

In the second, participants were asked to provide a detailed assessment of their most recent sexual event, including the substances used, sexual acts performed, enhancement or impairment secondary to drug use, and use of condoms. Since some individuals may have had sex under the influence in the recent past, but not at their most recent event, it is likely that the discrepancy between the two methods points to an underestimate when most recent event analysis is utilized.

Regardless of whether rates are accurate or an underestimate, the frequency of sex under the influence over the past 90 days highlights the association between sex and drug use, and the varying effects of specific substances on sexual experience and performance. For treatment purposes, highlighting a connection between the two behaviors is worth clinical focus as it might be a step toward change. 

Although event analysis may underestimate the rate of sex under the influence, it encourages the recall of contextual features related to sexual activities. Including similar questions about the relationship between sexual behavior and drug use in clinical practice may strengthen the ability to draw causal inferences that could lead to reductions in risky behavior, for example by pointing out discrepancies between wishes and actual behaviors in motivational interviewing approaches.

Our results showed that men in treatment reported many sexual enhancements associated with combining sex and drugs. Studies often cite stimulants as having the strongest association with sexual enhancements. Consistent with those studies, men in this study identified cocaine as the substance they were most tempted to use to enhance a sexual experience. Beyond simply stimulants, however, analyses of the most recent event show a sex-drug connection occurring across multiple substance categories. In this sample, at least 50% of treatment-seeking men reported sexual benefits for themselves and their partners at their most recent encounter, regardless of the substance used at the time. 

Although 71% of men reported that stimulants increased their sexual desire, alcohol was endorsed significantly more often (77%) than any other drug. The current study only viewed substance use related sexual enhancements in reference to the most recent sexual event and not to the participants' primary drug of abuse as was done in the Rawson et al. study. It is likely that men who had a history of negative experiences of sex under the influence of their primary drug of abuse would be less likely to have been under the influence of that substance at the most recent sexual event. 

Nor did the assessment ask men to compare sexual enhancements across drugs. Thus a participant could have reported sexual enhancement associated with one substance at the most recent sexual event, but if asked to compare which was most enhancing, might have ranked another substance higher.

While the majority reported enhancements, less than 50% of the sample reported any sexual impairment for themselves or their partners across drug categories. Only one impairment, dysorgasmia, was endorsed by nearly half the sample. Although many of the substances of abuse are associated with sexual impairment, the less frequent report of impairment during the most recent sexual event may be because participants who used a particular substance at the most recent event are the least likely to have experienced these impairments in the past. 

They may therefore be a biased group who is less prone to impairments with that particular drug while under the influence, or they may be less aware of any negative connection between their substance and sexual performance and thus less likely to have endorsed it on the SBI.

Although substance abuse counselors may be reluctant to discuss sexual issues with their clients, these data show that relapse prevention discussions might benefit from acknowledging how sex and drugs are inter-related, as well as encourage individuals to take responsibility for safe sex rather than blame the substance. The findings on sexual enhancements and impairments may function as a tool for treatment providers to address this issue. 

Consistent with the decisional balance model often utilized in motivational interviewing, patients could be asked to weigh the pros (enhancements) and cons (impairments) associated with sex under the influence. A focus on the cons of being under the influence as well as alternative ways to obtain some of the enhancements without substances could be explored. In addition, counselors can point to the sexual satisfaction data from the current study showing that men who did not engage in sex under the influence at the most recent event reported the experience to be more pleasurable than men who did.

Summary

The majority of men in substance abuse treatment had combined sex and drugs over the past 90 days, and nearly 40% had been under the influence at their most recent event, believing the substances improved the sexual experience. Combining sex and drugs was associated with increased risk for sexual behaviors likely to spread HIV/STI. Nearly three-quarters of men were tempted in the prior 90 days to use drugs to enhance the sexual experience or increase the likelihood of sex. It appears, therefore, that sex is a strong relapse trigger for a variety of substances, not simply for stimulants. Patients might therefore benefit from interventions that focus on the interplay between sexual behavior and substance use. Future research endeavors might focus on the development and evaluation of such interventions.

Cultura, drogas e sexo de risco: confusões sobre a causalidade

Tim Rhodes

Nesse editorial, escrito há seis anos, o autor Tim Rhodes analisa as relações entre sexo e drogas, contesta abordagens reducionistas e propõe novos paradigmas para a questão. O autor começa o texto comentando a intrínseca ligação entre sexo e drogas na cultura, não só por representarem significados sociais dotados de 'diferença', ilegalidade e 'tabu', mas também por serem considerados comportamentos fundidos. No imaginário de muitos, usar drogas aumenta a freqüência com se faz sexo. Igualmente, o ato sexual é percebido como capaz de aumentar os efeitos derivados do consumo de drogas. Essas percepções, segundo Rhodes, acabam por influenciar as expectativas sobre como os efeitos farmacológicos de algumas drogas podem ser mais bem experimentados. 

A relevância desta última afirmação, segundo o autor, mostra a importância dos aspectos culturais envolvidos no consumo de drogas, aspectos estes que são normalmente negligenciados em favor do estudo dos aspectos cognitivos. Desse modo, afirma que a maioria dos estudos está baseada na percepção dos usuários acerca dos efeitos que vivenciaram. Não há, porém, estudos preocupados em investigar se tais percepções são culturalmente ou socialmente organizadas. 

Tendo exposto a importância dos aspectos culturais e problematizado a ausência de mensurações acerca de sua influência sobre o consumo de drogas e a sexualidade, o autor apresenta o que convencionou chamar de 'farmacologia social'. Entende-se por farmacologia social o estudo de como o conhecimento prévio sobre os efeitos esperados de uma substância psicoativa no comportamento sexual são socialmente e culturalmente organizados. 

O autor não minimiza os efeitos neurobiológicos das substâncias sobre o comportamento sexual. Ressalta, no entanto, que a importância da farmacologia social e do entendimento do contexto social e do cultural onde essas drogas são prescritas, administradas e utilizadas. 

Quando fala sobre o sexo de risco, o autor propõe uma ampliação do conceito de farmacologia social: não basta identificar as crenças e comportamentos, mas sim determinar a maneira pela qual se originam ou são influenciados por aspectos culturais. Esse é o 'X' do problema, na opinião do autor. Os estudos atuais demonstram correlação entre uso de drogas e sexo de risco, mas falham em demonstrar causalidade. Além disso, a maior parte dos estudos utiliza descrições retrospectivas grosseiras como o principal método para a coleta de informações. Outra questão importante é a inexistência de um conceito universalmente aceito para 'sexo seguro' e 'sexo de risco'. 

Para ilustrar a questão o autor coloca algumas crenças acerca das substâncias químicas. Sobre a crença do consumo de álcool e o aparecimento de desinibição sexual, o autor afirma ser esse comportamento tipicamente ocidental: algumas culturas não-ocidentais não identificam tal propriedade, tampouco relacionam desinibição sexual com o consumo de álcool. Já a crença sobre as propriedades afrodisíacas da cocaína e do crack e os índices elevados de sexo de risco entre esses usuários, parecem estar (na opinião do autor) mais relacionados ao ambiente social e cultural onde esse consumo se dá. Há portanto uma potencialização entre o consumo de cocaína e crack e uma tendência sócio-cultural ao sexo de risco entre aquela população. 

Um último (e interessante) aspecto abordado pelo autor são as "razões e desculpas para o sexo de sem proteção". Mais do que causadoras de desinibição ou sexo de risco, as substâncias psicoativas, em alguns contextos sociais, servem de desculpa ou justificativa para pessoas incorrerem em comportamentos tidos como 'ruins', inaceitáveis ou indesejados (p.e. "Desculpe-me, eu só fiz aquilo porque estava bêbado"). As drogas funcionariam nesse caso como provedoras de "feriados" para as normas tidas como aceitáveis ou apropriadas para o comportamento sexual. Drogas podem tornar, desse modo, o inaceitável em aceitável. 

O álcool e as outras drogas, por serem 'desinibidores', proporcionariam 'desculpas' socialmente aceitáveis para o engajamento em comportamentos sexuais que gostariam, mas não deveriam. As drogas, assim, proporcionam razões e desculpas para a ocorrência do sexo de risco. Não que algumas as drogas não causem euforia e desinibição. Vale a pena pensar, no entanto, se não é social e culturalmente aceito que tais efeitos podem dar razão àqueles que praticaram sexo de risco nessas circunstâncias: dizer que praticou sexo de risco porque estava 'muito louco' soa mais aceitável do que dizer 'porque eu gosto'. Tais justificativas nos mostram as maneiras pelas quais o conhecimento acerca dos efeitos de uma droga é socialmente organizado. 

Não se trata, tampouco, de inverter a questão: não há o efeito farmacológico, mas sim, desculpas maquiavélicas dos usuários que querem fazer sexo de risco e prejudicar os outros. Visões moralistas como essa são igualmente danosas, pois já trazem consigo julgamentos que encerram o debate e partem diretamente para a discussão sobre a punição a ser escolhida. Nas imbricadas relações sociais, tais conceitos (p.e. álcool desinibe e por isso ele agiu desta ou daquela) fazem com isso ocorra naturalmente, muitas vezes de maneira automática e sem a consciência plena do indivíduo. 

Na opinião do autor, trata-se de uma questão que ainda carece de mais estudos que contemplem em sua metodologia a influência e o peso dos fatores farmacológicos e farmacológicos sociais na relação entre consumo de drogas e comportamento sexual de risco.

A associação entre o uso de substâncias, relações sexuais incidentais e outros comportamentos sexuais entre estudantes adolescentes

As autoras do presente estudo abordam uma situação relatada com alguma freqüência entre os consumidores de substâncias psicoativas: a ocorrência de relação sexual não planejada, porém facilitada pelo consumo de drogas. Muitas perguntas se colocam quando tal questão é posta: a embriaguez que motivou o ato sexual foi intencional ou acidental? O ato sexual era de fato inesperado, não planejado ou não desejado? Mesmo não sendo, foi consensual naquele momento? É possível estabelecer a capacidade dos indivíduos lidarem com essa situação? Como é possível determinar se a abordagem do outro foi coerciva? Qual o grau de culpa que aparece no dia seguinte? 

Para abordar essa questão as autoras selecionaram randomicamente (ao acaso), 13.549 estudantes, entre 16 e 19 anos, de quatro estados canadenses. Apenas 13% destes não foram localizados pelo estudo. O questionário era auto-aplicativo, com 94 questões itens e três questões abertas. Não era necessária identificação. Quatro questões centrais foram abordadas: [1] presença de relação sexual, [2] tipo de planejamento desta relação, [3] número de parceiros, [4] uso de camisinha. 

O estudo mostrou que a grande maioria dos estudantes utilizava álcool mensalmente ou com freqüência superior. O tabaco era consumido diariamente por cerca de um quinto destes. Por fim, a maconha era utilizada mensalmente (ou além disso) por 15% dos alunos. O consumo de álcool e maconha era maior entre os homens e o consumo de tabaco igual para ambos sexos. 

Cerca de 40% dos estudantes tiveram ao menos uma relação sexual durante os últimos 12 meses. A chance aumentava com o avançar da idade e variou dependendo do estado canadense investigado. A chance de uma relação sexual aumentou proporcionalmente à intensidade do consumo de álcool, nicotina e maconha, sendo essa pelo menos duas vezes maior entre esses usuários. 

Entre os que tiveram relação sexual, 65% referiu que essa não foi planejada. A relação não planejada estava associada ao consumo de drogas em pouco mais da metade dos casos. O álcool foi a substância mais relacionada à presença de sexo não planejado. Além disso, boa parte (37%) dos estudantes relatou possuir múltiplos parceiros e a maioria (57%) não utilizava camisinha todas as vezes. 

Comparando os estudantes que utilizavam drogas durante a relação sexual, aqueles que já tinham a relação como certa tinham menos parceiros sexuais do que aqueles que tinham relações incidentais. O uso de drogas não apareceu como fator de risco para o intercurso sexual sem camisinha. Os adolescentes elegeram oito razões para o uso irregular da camisinha nas suas relações sexuais (figura 3).

A grande maioria aponta a falta da camisinha no momento do ato sexual como o principal motivo da irregularidade. A interferência da camisinha no prazer sexual e o consumo de drogas pelo próprio respondente foi o motivo apontado por cerca de um quarto dos estudantes.

FIGURA 3 : Razões para o uso irregular de camisinha entre os estudantes que tiveram relacionamento sexual nos últimos 12 meses (em porcentagem). As autoras concluíram que o consumo de álcool, tabaco ou maconha está relacionado com a presença de relação sexual entre os adolescentes. O consumo de álcool é o mais relacionado a presença de sexo sem planejamento. Tal comportamento torna-se mais freqüente conforme a intensidade do consumo se eleva. Não foi possível demonstrar causalidade nessa relação. O estudo demonstrou que os usuários de maconha tinham mais parceiros sexuais se comparados aos outros estudantes. Tal resultado, no entanto, não se repete em outros estudos. Apesar da maioria dos estudantes não usarem camisinha regularmente, não houve diferença entre os usuários e não-usuários de drogas. Há, porém, estudos que detectaram essa relação. Desse modo, os dois últimos achados não encontram consenso na literatura.

 

O presente estudo não conseguiu demonstrar que o consumo de drogas leva por si só ao sexo sem planejamento, tampouco, a outros comportamentos de risco, tais como múltiplos parceiros ou uso irregular da camisinha. O achado mais importante do estudo foi que o uso irregular da camisinha e a presença de múltiplos parceiros são mais freqüentes entre aqueles que usam álcool e/ou drogas e praticam sexo sem planejamento. As autoras sugerem que o assunto faça parte tanto das abordagens voltadas para a educação sexual, quanto das ações preventivas voltadas para o uso de substâncias psicoativas. O uso irregular da camisinha parece atingir os adolescentes como um todo e as abordagens disponíveis no momento parecem ser eficazes para informar, porém incapazes de motiva-los para o uso da mesma. O uso da camisinha pelo adolescente ainda permanece como um tabu.