Cláudio Novaes, Nilson Roberto de Melo,
Marcello Delano Bronstein, Monica Levit
Zilberman
A prevalência do alcoolismo entre as mulheres ainda
é significativamente menor que a encontrada entre os homens (Blume, 1994;
Grant, 1997). Ainda assim, o consumo abusivo e/ou a dependência do álcool traz,
reconhecidamente, inúmeras repercussões negativas sobre a saúde física,
psíquica e "social" da mulher.
Um estudo de coorte constatou um maior risco
relativo para suicídio e acidentes fatais entre mulheres que consumiam acima de
três doses diárias de bebidas alcoólicas (Ross et al., 1990).
Dados recentes confirmam que, mesmo que o consumo
de álcool seja realmente menor entre as mulheres, seu impacto pode ser maior
que entre os homens, avaliado por meio do relato de problemas associados ao
álcool (Bongers et al., 1997).
A identificação do alcoolismo feminino em
atendimentos primários de saúde parece ser deficiente e pouco valorizada (Chang
et al., 1997). Apesar disso, observa-se um crescente aumento do abuso de álcool
e de outras drogas ilícitas, como a cannabis e a cocaína, além do já conhecido
abuso de anfetaminas (Kandel et al., 1997; Yarnold, 1997). O consumo abusivo de
álcool e de outras substâncias já é maior em algumas populações específicas,
como entre os adolescentes avaliados em estudos nos EUA (Kandel et al., 1997).
Nessa população, a adolescência representava o período de maior risco de
consumo de drogas entre as mulheres, consumo este já significativamente maior
que o dos homens para cocaína.
Como podemos observar, estes números já atingiram
valores preocupantes, colhidos em alguns países com dados epidemiológicos mais
precisos. Griffin et al. (1986) já apontavam nos anos 80 para o fato de dois
terços da população feminina do Estado de New York (EUA), até 25 anos de idade,
já ter feito uso de cannabis. Além disso, boa parte (20%) dessa população ainda
se utilizava desta substância com uma frequência importante.
A preocupação com o impacto do abuso e dependência
de álcool entre as mulheres, com suas particularidades, também já foi alvo de
pesquisas em nosso meio; dentre as principais observações realizadas,
destaca-se o fato de que o início e o aumento do consumo de álcool, entre as
mulheres estudadas, era mais tardio; elas também relatavam mais tentativas de
suicídio, além de menor utilização concomitante de outras drogas ilícitas
comparativamente aos homens (Hochgraf et al., 1995).
O aumento tardio no consumo de álcool também foi
encontrado em trabalho de Wojnar et al. (1997), avaliando dados retrospectivos
de 1.179 pacientes poloneses (13,8% mulheres). Este mesmo estudo apontou para
uma maior prevalência, entre as mulheres, de transtornos de personalidade coexistentes,
transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, além de abuso de
benzodiazepínicos e barbitúricos.
O referido estudo está de acordo com outros
anteriores, exceto no que se relaciona à prevalência de transtornos de
personalidade, encontrados, até então, de forma mais frequente entre os homens
(Hesselbrock et al., 1985; Ross et al., 1988; Wilcox e Yates, 1993). Dados
obtidos de pacientes internadas por alcoolismo apontaram para o abuso frequente
de mais de uma substância psicoativa entre as mulheres, principalmente
analgésicos e tranquilizantes (Kubicka et al., 1993).
Aspectos socioculturais também influenciariam de
forma particular o padrão de consumo de álcool entre as mulheres. Mulheres
acima de 40 anos estariam expostas a um maior aumento do consumo alcoólico,
associado a uma falta de estrutura familiar, o que não ocorreria entre os
homens (Neve et al., 1996).
Alcoolismo e ciclo menstrual
As relações entre o alcoolismo e o ciclo menstrual
podem ser observadas basicamente sob dois aspectos:
•
As
interações entre as diversas fases do ciclo e uma possível modificação nos
padrões de consumo de álcool.
•
As
repercussões clínicas do uso/abuso ou dependência do álcool sobre o ciclo
menstrual.
Impacto das
fases do ciclo menstrual sobre o consumo de álcool
Diversos trabalhos têm abordado uma eventual
exacerbação do consumo alcoólico em determinadas fases do ciclo menstrual,
particularmente na fase lútea tardia, ou pré-menstrual, atribuindo ao álcool
uma ação ansiolítica durante esta fase, o que tornaria seu consumo uma
"automedicação" durante as fases disfóricas pré-menstruais (Tate e
Charette, 1991; McLeod et al., 1994).
A hipótese do "alcoolismo pré-menstrual",
entretanto, tem sido contestada por outros estudos (Lex et al.,1989; Tate e
Charette, 1991), em que um aumento considerável do consumo de tabaco, e não o
de álcool, surgiu como fator ligado ao período pré-menstrual.
Alcoolismo e ciclo menstrual: repercussões sobre
seu funcionamento
Se, por um lado, a influência das fases do ciclo
menstrual sobre os padrões de consumo alcoólico ainda é um tema controverso, a
influência do consumo de álcool sobre o funcionamento hormonal feminino já
encontra referências consistentes (Mello et al., 1989; Pettersson et al., 1990;
Eriksson et al., 1996).
Estudos animais (Mello et al., 1992) revelaram que
o consumo de álcool levaria a uma resposta pituitária deficiente, com uma menor
liberação de hormônio luteinizante (LH) após o estímulo de E2 (b-estradiol).
Esse fato poderia estar associado a uma maior frequência de ciclos
anovulatórios em alcoolistas crônicas.
De fato, o consumo abusivo ou a dependência
alcoólica parecem estar associados a diversas alterações do ciclo reprodutivo,
desde a ocorrência de amenorreia, disfunções ovarianas com ciclos
anovulatórios, menopausa prematura, além de relatos de maior risco para
infertilidade, abortamento espontâneo, intervenções cirúrgicas ginecológicas,
além de trazer prejuízos para o desenvolvimento fetal (Roman, 1988; Mello et
al.,1989; Becker et al., 1989; Teoh et al., 1992; Carrara et al., 1993).
Um estudo mais recente de Valimaki et al. (1995),
utilizando controles hormonais e ultrassonográficos, não revelou alterações significativas
na função ovariana de mulheres alcoolistas. Confirmou-se, entretanto, níveis
significativamente maiores de testosterona (65%) durante a fase lútea dessas
mulheres, quando comparadas com controles, refletindo um desequilíbrio
hormonal.
Algumas particularidades dos efeitos desagradáveis
do álcool em mulheres estariam associadas a uma maior elevação nestas dos
níveis séricos de acetaldeído, metabólito primário do etanol, durante as fases
de maior liberação estrogênica (Eriksson et al., 1996). Assim, elevados níveis
de estrógenos poderiam estar associados a um maior desconforto com o consumo
alcoólico.
Consumo crônico de álcool: impacto sobre os
aspectos endócrinos
Sabe-se que o consumo abusivo de álcool estaria
associado, frequentemente, à ocorrência de hiperprolactinemia (níveis séricos
duas a quatro vezes maiores que os normais) (Valimaki et al., 1990; Teoh et
al., 1992). As concentrações séricas de estrona (E1) e estradiol (E2), durante
a fase folicular dos ciclo de mulheres alcoolistas duas a, estariam reduzidas,
enquanto haveria um aumento de duas a três vezes dos níveis de androstenediona.
Um estudo antropométrico, hormonal e hepático de 18
mulheres com história de abuso crônico de álcool revelou prejuízo do
funcionamento hepático, por meio do aumento discreto das transaminases, sem que
houvesse outros sinais clínicos ou laboratoriais de prejuízo hepático
(Pettersson et al.,1990).
As mesmas pacientes apresentavam, porém, aumento da
"razão cintura-quadril" (em língua inglesa, waist to hip ratio). Essa
medida simples tem demonstrado ser um fator preditivo positivo de doenças
cardiovasculares, acidentes vasculares cerebrais e diabetes mellitus em estudos
populacionais (Larsson et al.,1984; Ohlsson et al.,1985). Independentemente da
presença de obesidade, a razão cintura-quadril reflete a distribuição de
gordura abdominal e está relacionada à presença de massa gordurosa
intra-abdominal. Diversas anormalidades endócrinas _ níveis séricos reduzidos
de estrógenos, progesterona e de globulinas ligantes dos hormônios sexuais,
além de níveis aumentados de testosterona livre _ estariam, então, associadas
às observações clínicas apresentadas, justificando a distribuição de gordura
abdominal nessas pacientes, indicativa de hiperandrogenismo. As mesmas
pacientes apresentavam, ainda, ciclos irregulares ou amenorreia, enfatizando as
repercussões do alcoolismo sobre a regulação do ciclo menstrual.
Outra consequência clínica do consumo crônico de
álcool é a hipersecreção de corticosteróides adrenais, resultando, em casos
graves, no surgimento de quadros de "pseudo-Cushing", com prevalência
de 6% a 40% entre os alcoolistas em geral (Smals et al., 1976; Groote-Veldman e
Meinders, 1996). Os tecidos adiposos intra-abdominais seriam particularmente
sensíveis a esta hipersecreção, dado o grande número de receptores
glicocorticóides (Rebufflé-Scrive et al., 1985).
De um modo geral, a influência do consumo de álcool
por homens ou mulheres sobre o eixo hipotálamo _ hipófise _ adrenal poderia ser
dividida em: 1) Ação direta sobre as adrenais, pelo efeito estimulante do
etanol ou de seu metabólito, acetaldeído. 2) Ação sobre a pituitária , levando
a um aumento dos níveis plasmáticos de ACTH. 3) Alterações no metabolismo do
cortisol e/ou na produção das proteínas ligantes de cortisol, acarretando
maiores níveis séricos de cortisol livre, particularmente em alcoolistas com
função hepática bastante comprometida. 4) Diminuição das proteínas ligantes de
cortisol. 5) Influências genéticas em sua expressão, associadas à presença de
histórico familiar para alcoolismo (Groote-Veldman e Meinders, 1996).
Alcoolismo e câncer
Smith-Warner et al. (1998), analisando seis estudos
de coorte conduzidos em quatro países distintos, investigaram a associação
entre o risco do câncer de mama do tipo invasivo e o consumo de álcool. Mais de
300 mil mulheres avaliadas por até 11 anos foram incluídas no estudo, com cerca
de 4.300 diagnosticadas com câncer mamário. A quantidade, bem como o tipo de
bebida alcoólica consumida pela grande maioria das pacientes, não interferiu no
aumento do risco relativo para câncer de mama. Entre aquelas alcoolistas que
bebiam em maior quantidade e frequência, entretanto, o aumento do consumo
esteve linearmente relacionado com o aumento do risco para câncer, assim como a
redução do consumo alcoólico interferiu positivamente na diminuição do mesmo
risco.
Alcoolismo e osteoporose
Outro aspecto importante do consumo crônico de
álcool pelas mulheres é a sua relação com a osteoporose. Considera-se que a
osteoporose resulta do desequilíbrio de um complexo sistema, mantido por vários
fatores nutricionais, hormonais e metabólicos (Halbreich e Palter, 1996).
Pacientes alcoolistas apresentam frequentemente hipocalcemia, hipomagnesemia e
hipoparatireodismo, acarretando disfunções que levam à osteoporose (Laitinen et
al., 1991).
O uso concomitante de tabaco e álcool, a existência
prévia ou concomitante de outros distúrbios psiquiátricos (como a anorexia
nervosa e a esquizofrenia), certas características do padrão reprodutivo e de
determinados "estilos de vida" das alcoolistas, para alguns autores,
seriam mais importantes na relação álcool/osteoporose, questionando o papel do
consumo alcoólico per se (Laitinen et al.,1993; Clark e Sowers, 1996).
De fato, alguns trabalhos revelaram que o
hipogonadismo e a amenorreia induzidos pelo uso de alguns medicamentos (por
ex., neurolépticos) teriam sua participação na gênese da osteoporose em
mulheres alcoolistas. Isto porque a ação desses medicamentos, levando a um
bloqueio da ação dopaminérgica central, resultando em hiperprolactinemia, e
incrementando o desbalanço ósseo (Halbreich e Palter, 1996).
Além disso, patologias psiquiátricas citadas
(transtornos alimentares, esquizofrenia) estariam associadas à presença de
polidipsia, desbalanço de fluidos e eletrólitos (particularmente de cálcio),
maior consumo de tabaco, deficiências vitamínicas, menor exposição ao sol e
menor frequência de atividades físicas, colaborando para o agravamento do
quadro (Halbreich e Palter, 1996).
Alcoolismo, menopausa e terapêutica de reposição
hormonal (TRH): possíveis interações
Sabe-se que os estrógenos desempenham um papel
fundamental na manutenção do equilíbrio ósseo. A presença de receptores
específicos em osteoblastos, induzindo o aumento da produção de proteínas de
colágeno tipo I, além da inibição da reabsorção óssea pelos osteoclastos,
seriam alguns dos mecanismos envolvidos (Steele et al., 1995).
A redução dos níveis de estrógenos por ocasião da
menopausa e a introdução de terapêuticas de reposição hormonal impõem cuidados
especiais entre as alcoolistas, uma vez que o consumo alcoólico influencia diretamente
o delicado equilíbrio hormonal dessas pacientes.
Ginsburg et al. (1996) estudaram 12 mulheres em
pós-menopausa, recebendo 1mg/dia de estradiol, via oral, além de 12 mulheres
também em pós-menopausa, sem reposição estrogênica. Estas pacientes foram
submetidas a um estudo randomizado, duplo-cego, do tipo cruzado, com ingestão
de álcool (0,7 gramas/kg) ou placebo (isocalórico).
A ingestão de etanol provocou um aumento de até
três vezes nos níveis de estradiol circulantes, atingindo valores entre 297 e
973 pmol/l (valores normais de 81 a 265 pg/ml) em 50 minutos, durante a fase
ascendente de pico dos níveis séricos de etanol, permanecendo acima dos níveis
basais por até 5 horas. Assim, os níveis séricos de estradiol chegaram a 300%
acima do esperado para a terapêutica de reposição hormonal, sob a influência do
uso concomitante de etanol. Os níveis séricos de etanol, entretanto, não foram
abalados pela utilização ou não de estrógenos.
Felson et al. (1995) já haviam demonstrado que o
consumo regular de, pelo menos, 206,99 ml de álcool por semana seria capaz de
gerar maior densidade óssea (aumento médio de 7,7%) em mulheres idosas,
aventando a possibilidade de sua ação sobre os níveis circulantes de estradiol
endógeno.
Um estudo com 244 mulheres em pós-menopausa revelou
que o consumo moderado de bebidas alcoólicas altera os níveis de estrógenos, de
testosterona, além da resposta hipofisária aos níveis estrogênicos. O mesmo
estudo destacou a presença de cirrose alcoólica como condição clínica grave nas
pacientes com as alterações hormonais descritas (Gavaler, 1995).
Dada a complexidade das interações
álcool/estrógenos, não há um consenso sobre a indicação da terapêutica de
reposição estrogênica para mulheres alcoolistas, dependendo esta, inclusive, de
uma cuidadosa avaliação clínica da paciente, particularmente de um possível
comprometimento de sua função hepática. Há de se considerar, portanto, todos os
riscos/benefícios que esta interação pode gerar para cada paciente.
Conclusões
As particularidades do alcoolismo entre as mulheres
não se restringem aos aspectos meramente psiquiátricos ou socioculturais. Como
pudemos observar, é fundamental o conhecimento das repercussões clínicas _
particularmente seus aspectos ginecológicos e endocrinológicos _ do consumo de
álcool pelas mulheres.
Esse conhecimento pode fornecer subsídios para a
compreensão de várias das disfunções clínicas apresentadas pelas pacientes
alcoolistas, muitas vezes não identificadas com o tal pelos profissionais que
assistem essas pacientes, além de facilitar a argumentação para sua aderência
ao tratamento.
