Neurobiologia da Dependência Química.

Introdução. 

Durante as próximas seis semanas as bases biológicas da dependência química serão discutidas em capítulos consecutivos. Para torná-lo didático e acessível a todos os leitores, uma introdução ao conceito da dependência química e algumas noções básicas de anatomia e fisiologia do sistema nervoso central serão apresentadas. Nos capítulos subseqüentes, será analisada a neurobiologia da dependência de modo geral e em seguida de cada substância, incluindo a síndrome de abstinência e os efeitos do uso agudo e crônico sobre o sistema nervoso. Esperamos, assim, divulgar o conhecimento dessa nova fronteira de investigações sobre a dependência química para o maior número possível de interessados.

Os povos primitivos consideravam as doenças o resultado de possessões espirituais, de um castigo dos deuses ou obra do demônio. Para os assírios shertu significava ao mesmo tempo doença, castigo e cólera divina.  A grande transformação aconteceu durante a Antigüidade Clássica, na Grécia: Hipócrates (460-377a.C.), até então um sacerdote do Templo de Asclépio (deus da Medicina), rompeu com a crença da influência dos deuses na gênese das doenças e propôs que as causas naturais originavam as enfermidades e por isso essas deveriam ser tratadas por meios naturais. A partir de então a Medicina deixou de ser uma religião para se tornar uma ciência. 

Uma importante contribuição para o entendimento das doenças surgiu no século XVII com o médico inglês Thomas Sydenham (1624-1689). Sydenham acreditava na existência de espécies mórbidas, isto é, formas típicas de doença que se repetiam de modo semelhante nos indivíduos. Assim, propunha que as doenças fossem observadas e descritas exaustivamente, com o intuito de acumular informações afins. Foi o nascimento da nosologia, ramo da medicina que estuda e classifica as doenças. 

Pequeno dicionário nosológico

Anatomia patológica

Ramo da medicina que estuda as alterações anatômicas introduzidas nas células e tecidos pelo processo da doença

Etiologia

Ramo da medicina cujo objeto é a pesquisa e a determinação das causas e origens de uma determinada doença.

Fisiologia

Estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios

Fisiopatologia

Estudo das alterações funcionais dos seres vivos durante a presença de uma determinada doença.

Nosologia

Ramo da medicina que estuda e classifica as doenças.

Patogenia

Modo de origem ou de evolução de qualquer processo mórbido.

Semiologia

Ramo da medicina dedicado ao estudo do melhor meio e modo de se examinar um doente, especialmente de se verificarem os sinais e sintomas.

Sinal

Achado da investigação clínica que pode ser constatado independentemente da descrição do doente (tosse, pus, inchaço, corte, febre, suor)

Sintoma

Achado da investigação clínica que pode ser constatado apenas com o auxílio descritivo do doente (dor, anestesia, formigamento, mal-estar)

O século XIX ficou conhecido como o Século da Ciência. Um dos grandes marcos do período foi a descoberta dos germes. Até então, achava-se que muitas doenças eram causadas pelo ar poluído e que as larvas brotavam espontaneamente de seres em putrefação. A partir das descobertas do século XIX, doença passou a ser vista como um modo de viver anormal, mas sem diferença dos processos fundamentais que mantêm a vida. Isto quer dizer fundamentalmente o seguinte: a doença é um processo dinâmico, onde uma determinada causa(infecção por bactérias, contusões, fogo) [etiologia], por meio de algum mecanismo (proteínas da bactéria, impacto físico, impacto térmico) [patogenia], provoca alterações no funcionamento do corpo (alterações circulatórias, digestivas, neurológicas) [fisiopatologia] e eventualmente causa lesões reversíveis (inflamação do fígado, fraturas) ou irreversíveis (cicatrizes, retração do órgão) [anatomia patológica]. Essas alterações se manifestam sob a forma de sinais (febre, inchaço, tosse, pus) e sintomas (dor, fraqueza, indisposição) [semiologia]. Todo esse processo possui uma evolução dentro das características de cada doença. 

O conceito atual de doença estava quase pronto. A contribuição final veio a partir da segunda metade do século XX: a valorização da totalidade e da individualidade daquele que vivencia a doença. A totalidade significa que o todo é algo mais do que a soma das partes que o constituem. A atenção à individualidade se preocupa com o papel que o processo da doença desempenha em cada enfermo. Cada indivíduo apresentará os mesmos sintomas, porém, de modo mais ou menos grave e vivenciado das mais diferentes maneiras. 

Critérios diagnósticos da síndrome dependência de substâncias psicoativas.

Compulsão para o consumo

A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma substância. O indivíduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo.

Aumento da tolerância

A necessidade de doses crescentes de uma determinada substância psicoativa para alcançar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas.

Síndrome de abstinência

O surgimento de sinais e sintomas de desconforto, de intensidade variável, quando o consumo de substâncias psicoativas cessou ou foi reduzido.

Alívio ou evitação da abstinência pelo aumento do consumo

O consumo de substâncias psicoativas visando ao alívio dos sintomas de abstinência. Como o indivíduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestação de tais sintomas, passa a consumir a substância preventivamente, a fim de evitá-los.

Relevância do consumo

O consumo de uma substância torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo.

Estreitamento ou empobrecimento do repertório

A perda das referências internas e externas que norteiam o consumo. À medida que a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente para o alívio dos sintomas de abstinência, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Além disso passa a ocorrer em locais onde sua presença é incompatível, como por exemplo o local de trabalho.

Reinstalação da síndrome de dependência

O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinência após um período de abstinência. Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivíduo tendo atravessado um longo período de abstinência.

Dependência química e doença 

O conceito de dependência química como uma doença que possui uma causa provocadora de alterações ao funcionamento do cérebro, que se manifestam por meio de sinais e sintomas específicos começou a ser definido a partir do século XX. Em primeiro lugar, surgiram conceitos baseados em descrições psicopatológicas. A idéia era encontrar uma descrição que se servisse para todos os dependentes. Nos anos cinqüenta e sessenta, autores como E. M. Jellineck (1890-1963), observaram que os dependentes poderiam ser agrupados em classes distintas, dependendo das características de cada um. Nos anos setenta e oitenta, o grupo londrino do National Addiction Centre liderado por Griffith Edwards combinou e ampliou os conceitos anteriores e chegou ao que utilizamos hoje: existe um grupo de sinais e sintomas que são observados em níveis variados de gravidade em qualquer dependente. Não existe a dicotomia dependente e não-dependente, tampouco diferentes tipos específicos, mas sim uma síndrome de dependência, baseada em sinais e sintomas, cuja gravidade varia ao longo de uma linha contínua. 

De síndrome à doença. A tez amarelada sugere uma síndrome ictérica, tendo o fígado como o órgão responsável por tal disfunção. Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas relacionados à disfunção de um órgão, cuja causa e mecanismos patológicos são desconhecidos. Para que a síndrome ictérica se configure em uma doença é preciso determinar [1] que agente causou a disfunção e por que via de transmissão (etiologia); [2] como causou e por que mecanismos fisiológicos (patogenia & fisiopatologia); [3] as lesões que causou no órgão acometido (anatomia patológica) e [4] como essas lesões repercutiram na forma de sinais e sintomas clínicos (sintomatologia). 

Porque se utiliza o termo 'síndrome' de dependência 

Na figura um homem de tez amarelada demonstra claramente a vigência de uma dor que lhe causa grande sofrimento. Sua posição, trazendo o tórax para frente e mantendo o abdômen elevado e tenso, procura minimizar a intensidade da dor que o acomete (posição antálgica). A pele amarelada é um sinal denominado icterícia. A icterícia é depósito de bilirrubina na pele e mucosas do corpo. O responsável pela metabolização e eliminação da bilirrubina é ofígado. O excesso de bilirrubina no corpo, sinaliza que o fígado não está dando conta de metabolizá-la e eliminá-la como deveria. Isso é tudo que se pode deduzir a partir desta imagem. Quando se consegue determinar um conjunto de sinais e sintomas provenientes da disfunção de um determinado órgão, mas cuja causa é ou ainda está indefinida, dizemos trata-se de uma síndrome. Na pintura de Odd Nerdrum, o máximo que se pode dizer é que o convalescente possui umasíndrome ictérica. 

Várias causas relacionadas ao fígado são capazes de levar à síndrome ictérica. Entre estas, estão a exposição a agentes tóxicos, como o chumbo, o uso pesado de álcool, reações adversas aos medicamentos, reações auto-imunes e a infecção pelos vírus da hepatite. No caso dos vírus, há um modo de transmissão. O vírus da hepatite A é transmitido por alimentos contaminados ou por gotículas de saliva. Já os vírus da hepatite B e C são transmitidos pelo contato sexual ou pelo sangue contaminado. Por meio da história clínica, do exame físico e de exames laboratoriais é possível saber o que causou, ou seja, a etiologia desta doença. 

As células do fígado (hepatócitos) desempenham diversas funções. Estão, também, dispostas anatomicamente de maneira a facilitar tal desempenho. Os fatores etiológicos causadores de icterícia atacam os hepatócitos e desconfiguram sua disposição (arquitetura). Isso pode acontecer que maneira direta (ação tóxica do chumbo ou álcool sobre a célula) ou indireta (células de defesa atacam os hepatócitos infectados pelo vírus). Com o auxílio da fisiologia, é possível saber não apenas o que causou (etiologia), mas também, o que (patogenia) e como (fisiopatologia) se causou, ou seja, quais foram os mecanismos que ocasionaram aquela doença. 

Os mecanismos fisiopatológicos podem levar ao surgimento de lesões. No caso da hepatite, a lesão são a morte dos hepatócitos (necrose) e a desconfiguração de sua arquitetura. As lesões são a manifestação anatômica dos mecanismos fisiopatológicos da doença no organismo humano (anatomopatológico). O fígado conseguereverter a lesão causada pelo agente etiológico até certo ponto. Caso lesão seja muito extensa, a recuperação do órgão éirreversível e a evolução da doença pode deixar marcas (seqüelas) ou ser fatal. 

A presença da lesão anatomopatológica causa alterações no funcionamento do organismo, que procura se adaptar a esta para sobreviver e prejudicar o mínimo possível o funcionamento dos outros órgãos. Muitos hepatócitos morreram. Os restantes têm dificuldade para metabolizar a bilirrubina no sangue. O excesso de bilirrubina no sangue é incompatível com a vida. Desse modo, armazená-la na pele e nas mucosas dos órgãos é uma saída temporária para contornar a situação. Portanto, a presença da lesão e as adaptações do corpo a sua presença repercutem clinicamente na forma de sinais e sintomas específicos (sintomatologia). 

As ilustrações permitem, assim, o entendimento do conceito de síndrome e doença. Na primeira, há apenas a descrição de sinais e sintomas relacionados a um determinado órgão. Na segunda, além da sintomatologia, é possível determinar a causa exata (etiologia), o mecanismo gerador do mal (patogenia) e a natureza da lesão (anatomopatologia) que levou ao surgimento dos sinais e sintomas observados (sintomatologia). 

Por isso fala-se em síndrome de dependência: há uma sintomatologia tipicamente observada em qualquer dependente, seja ela mais ou menos grave. Esses sinais e sintomas (sintomatologia) provavelmente derivam de alterações anatômicas (anatomopatologia) localizadas no cérebro e causadas pela presença constante da droga no organismo. Mas o que levou o indivíduo à busca constante da droga (etiologia) não pode ser atribuído a uma única causa. Além disso, não se conhece totalmente os mecanismos que levam a essas alterações (fisiopatologia), tampouco a natureza exata das lesões (anatomopatologia). A neurobiologia procura elucidar as dúvidas contidas nesses campos, isto é, as alterações anatômicas produzidas pelo consumo continuado de substâncias psicoativas, as alterações anatômicas ocasionadas e a repercussão clínica destas. 

Portanto, se há sinais e sintomas que se repetem numa classe de indivíduos (os dependentes), então deve haver modificações no cérebro que justifiquem tal fenômeno. Deve haver uma base neurobiológicapara a dependência química. A neurociência vem se dedicando a desvendá-la desde os anos cinqüenta. Meio século depois, alguns modelos foram propostos e serão discutidos aqui. A dependência química é um fenômeno complexo, ocasionada por diversos fatores de natureza biológica, psicológica e social. Desse modo jamais será explicada, tampouco reduzida a um modelo neurobiológico. A existência deste modelo, no entanto, consolida a visão da dependência química como uma síndrome nosológica e abre novas fronteiras para a descoberta de uma farmacoterapia específica e efetiva para o tratamento e alívio da sintomatologia e das complicações clínicas da mesma.