Particularidades do alcoolismo feminino

Autores

Cláudio Novaes, Nilson Roberto de Melo,
Marcello Delano Bronstein, Monica Levit Zilberman

A prevalência do alcoolismo entre as mulheres ainda é significativamente menor que a encontrada entre os homens (Blume, 1994; Grant, 1997). Ainda assim, o consumo abusivo e/ou a dependência do álcool traz, reconhecidamente, inúmeras repercussões negativas sobre a saúde física, psíquica e "social" da mulher.

Um estudo de coorte constatou um maior risco relativo para suicídio e acidentes fatais entre mulheres que consumiam acima de três doses diárias de bebidas alcoólicas (Ross et al., 1990).

Dados recentes confirmam que, mesmo que o consumo de álcool seja realmente menor entre as mulheres, seu impacto pode ser maior que entre os homens, avaliado por meio do relato de problemas associados ao álcool (Bongers et al., 1997).

A identificação do alcoolismo feminino em atendimentos primários de saúde parece ser deficiente e pouco valorizada (Chang et al., 1997). Apesar disso, observa-se um crescente aumento do abuso de álcool e de outras drogas ilícitas, como a cannabis e a cocaína, além do já conhecido abuso de anfetaminas (Kandel et al., 1997; Yarnold, 1997). O consumo abusivo de álcool e de outras substâncias já é maior em algumas populações específicas, como entre os adolescentes avaliados em estudos nos EUA (Kandel et al., 1997). Nessa população, a adolescência representava o período de maior risco de consumo de drogas entre as mulheres, consumo este já significativamente maior que o dos homens para cocaína.

Como podemos observar, estes números já atingiram valores preocupantes, colhidos em alguns países com dados epidemiológicos mais precisos. Griffin et al. (1986) já apontavam nos anos 80 para o fato de dois terços da população feminina do Estado de New York (EUA), até 25 anos de idade, já ter feito uso de cannabis. Além disso, boa parte (20%) dessa população ainda se utilizava desta substância com uma freqüência importante.

A preocupação com o impacto do abuso e dependência de álcool entre as mulheres, com suas particularidades, também já foi alvo de pesquisas em nosso meio; dentre as principais observações realizadas, destaca-se o fato de que o início e o aumento do consumo de álcool, entre as mulheres estudadas, era mais tardio; elas também relatavam mais tentativas de suicídio, além de menor utilização concomitante de outras drogas ilícitas comparativamente aos homens (Hochgraf et al., 1995).

O aumento tardio no consumo de álcool também foi encontrado em trabalho de Wojnar et al. (1997), avaliando dados retrospectivos de 1.179 pacientes poloneses (13,8% mulheres). Este mesmo estudo apontou para uma maior prevalência, entre as mulheres, de transtornos de personalidade co-existentes, transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, além de abuso de benzodiazepínicos e barbitúricos. O referido estudo está de acordo com outros anteriores, exceto no que se relaciona à prevalência de transtornos de personalidade, encontrados, até então, de forma mais freqüente entre os homens (Hesselbrock et al., 1985; Ross et al., 1988; Wilcox e Yates, 1993). Dados obtidos de pacientes internadas por alcoolismo apontaram para o abuso freqüente de mais de uma substância psicoativa entre as mulheres, principalmente analgésicos e tranqüilizantes (Kubicka et al., 1993).

Aspectos socioculturais também influenciariam de forma particular o padrão de consumo de álcool entre as mulheres. Mulheres acima de 40 anos estariam expostas a um maior aumento do consumo alcoólico, associado a uma falta de estrutura familiar, o que não ocorreria entre os homens (Neve et al., 1996).

Alcoolismo e ciclo menstrual

As relações entre o alcoolismo e o ciclo menstrual podem ser observadas basicamente sob dois aspectos:

• As interações entre as diversas fases do ciclo e uma possível modificação nos padrões de consumo de álcool.

• As repercussões clínicas do uso/abuso ou dependência do álcool sobre o ciclo menstrual.

Impacto das fases do ciclo menstrual sobre o consumo de álcool

Diversos trabalhos têm abordado uma eventual exacerbação do consumo alcoólico em determinadas fases do ciclo menstrual, particularmente na fase lútea tardia, ou pré-menstrual, atribuindo ao álcool uma ação ansiolítica durante esta fase, o que tornaria seu consumo uma "automedicação" durante as fases disfóricas pré-menstruais (Tate e Charette, 1991; McLeod et al., 1994).

A hipótese do "alcoolismo pré-menstrual", entretanto, tem sido contestada por outros estudos (Lex et al.,1989; Tate e Charette, 1991), em que um aumento considerável do consumo de tabaco, e não o de álcool, surgiu como fator ligado ao período pré-menstrual.

Alcoolismo e ciclo menstrual: repercussões sobre seu funcionamento

Se, por um lado, a influência das fases do ciclo menstrual sobre os padrões de consumo alcoólico ainda é um tema controverso, a influência do consumo de álcool sobre o funcionamento hormonal feminino já encontra referências consistentes (Mello et al., 1989; Pettersson et al., 1990; Eriksson et al., 1996).

Estudos animais (Mello et al., 1992) revelaram que o consumo de álcool levaria a uma resposta pituitária deficiente, com uma menor liberação de hormônio luteinizante (LH) após o estímulo de E2 (b-estradiol). Esse fato poderia estar associado a uma maior freqüência de ciclos anovulatórios em alcoolistas crônicas.

De fato, o consumo abusivo ou a dependência alcoólica parecem estar associados a diversas alterações do ciclo reprodutivo, desde a ocorrência de amenorréia, disfunções ovarianas com ciclos anovulatórios, menopausa prematura, além de relatos de maior risco para infertilidade, abortamento espontâneo, intervenções cirúrgicas ginecológicas, além de trazer prejuízos para o desenvolvimento fetal (Roman, 1988; Mello et al.,1989; Becker et al., 1989; Teoh et al., 1992; Carrara et al., 1993).

Um estudo mais recente de Valimaki et al. (1995), utilizando controles hormonais e ultra-sonográficos, não revelou alterações significativas na função ovariana de mulheres alcoolistas. Confirmou-se, entretanto, níveis significativamente maiores de testosterona (65%) durante a fase lútea dessas mulheres, quando comparadas com controles, refletindo um desequilíbrio hormonal.

Algumas particularidades dos efeitos desagradáveis do álcool em mulheres estariam associadas a uma maior elevação nestas dos níveis séricos de acetaldeído, metabólito primário do etanol, durante as fases de maior liberação estrogênica (Eriksson et al., 1996). Assim, elevados níveis de estrógenos poderiam estar associados a um maior desconforto com o consumo alcoólico.

Consumo crônico de álcool: impacto sobre os aspectos endócrinos

Sabe-se que o consumo abusivo de álcool estaria associado, freqüentemente, à ocorrência de hiperprolactinemia (níveis séricos duas a quatro vezes maiores que os normais) (Valimaki et al., 1990; Teoh et al., 1992). As concentrações séricas de estrona (E1) e estradiol (E2), durante a fase folicular dos ciclo de mulheres alcoolistas duas a, estariam reduzidas, enquanto haveria um aumento de duas a três vezes dos níveis de androstenediona.

Um estudo antropométrico, hormonal e hepático de 18 mulheres com história de abuso crônico de álcool revelou prejuízo do funcionamento hepático, por meio do aumento discreto das transaminases, sem que houvesse outros sinais clínicos ou laboratoriais de prejuízo hepático (Pettersson et al.,1990).

As mesmas pacientes apresentavam, porém, aumento da "razão cintura-quadril" (em língua inglesa, waist to hip ratio). Essa medida simples tem demonstrado ser um fator preditivo positivo de doenças cardiovasculares, acidentes vasculares cerebrais e diabetes mellitus em estudos populacionais (Larsson et al.,1984; Ohlsson et al.,1985). Independentemente da presença de obesidade, a razão cintura-quadril reflete a distribuição de gordura abdominal e está relacionada à presença de massa gordurosa intra-abdominal. Diversas anormalidades endócrinas _ níveis séricos reduzidos de estrógenos, progesterona e de globulinas ligantes dos hormônios sexuais, além de níveis aumentados de testosterona livre _ estariam, então, associadas às observações clínicas apresentadas, justificando a distribuição de gordura abdominal nessas pacientes, indicativa de hiperandrogenismo.

As mesmas pacientes apresentavam, ainda, ciclos irregulares ou amenorréia, enfatizando as repercussões do alcoolismo sobre a regulação do ciclo menstrual.

Outra conseqüência clínica do consumo crônico de álcool é a hipersecreção de corticosteróides adrenais, resultando, em casos graves, no surgimento de quadros de "pseudo-Cushing", com prevalência de 6% a 40% entre os alcoolistas em geral (Smals et al., 1976; Groote-Veldman e Meinders, 1996). Os tecidos adiposos intra-abdominais seriam particularmente sensíveis a esta hipersecreção, dado o grande número de receptores glicocorticóides (Rebufflé-Scrive et al., 1985).

De um modo geral, a influência do consumo de álcool por homens ou mulheres sobre o eixo hipotálamo _ hipófise _ adrenal poderia ser dividida em: 1) Ação direta sobre as adrenais, pelo efeito estimulante do etanol ou de seu metabólito, acetaldeído. 2) Ação sobre a pituitária , levando a um aumento dos níveis plasmáticos de ACTH. 3) Alterações no metabolismo do cortisol e/ou na produção das proteínas ligantes de cortisol, acarretando maiores níveis séricos de cortisol livre, particularmente em alcoolistas com função hepática bastante comprometida. 4) Diminuição das proteínas ligantes de cortisol. 5) Influências genéticas em sua expressão, associadas à presença de histórico familiar para alcoolismo (Groote-Veldman e Meinders, 1996).

Alcoolismo e câncer

Smith-Warner et al. (1998), analisando seis estudos de coorte conduzidos em quatro países distintos, investigaram a associação entre o risco do câncer de mama do tipo invasivo e o consumo de álcool. Mais de 300 mil mulheres avaliadas por até 11 anos foram incluídas no estudo, com cerca de 4.300 diagnosticadas com câncer mamário. A quantidade, bem como o tipo de bebida alcoólica consumida pela grande maioria das pacientes, não interferiu no aumento do risco relativo para câncer de mama. Entre aquelas alcoolistas que bebiam em maior quantidade e freqüência, entretanto, o aumento do consumo esteve linearmente relacionado com o aumento do risco para câncer, assim como a redução do consumo alcoólico interferiu positivamente na diminuição do mesmo risco.

Alcoolismo e osteoporose

Outro aspecto importante do consumo crônico de álcool pelas mulheres é a sua relação com a osteoporose. Considera-se que a osteoporose resulta do desequilíbrio de um complexo sistema, mantido por vários fatores nutricionais, hormonais e metabólicos (Halbreich e Palter, 1996). Pacientes alcoolistas apresentam freqüentemente hipocalcemia, hipomagnesemia e hipoparatireodismo, acarretando disfunções que levam à osteoporose (Laitinen et al., 1991).

O uso concomitante de tabaco e álcool, a existência prévia ou concomitante de outros distúrbios psiquiátricos (como a anorexia nervosa e a esquizofrenia), certas características do padrão reprodutivo e de determinados "estilos de vida" das alcoolistas, para alguns autores, seriam mais importantes na relação álcool/osteoporose, questionando o papel do consumo alcoólico per se (Laitinen et al.,1993; Clark e Sowers, 1996).

De fato, alguns trabalhos revelaram que o hipogonadismo e a amenorréia induzidos pelo uso de alguns medicamentos (por ex., neurolépticos) teriam sua participação na gênese da osteoporose em mulheres alcoolistas. Isto porque a ação desses medicamentos, levando a um bloqueio da ação dopaminérgica central, resultando em hiperprolactinemia, e incrementando o desbalanço ósseo (Halbreich e Palter, 1996).

Além disso, patologias psiquiátricas citadas (transtornos alimentares, esquizofrenia) estariam associadas à presença de polidipsia, desbalanço de fluidos e eletrólitos (particularmente de cálcio), maior consumo de tabaco, deficiências vitamínicas, menor exposição ao sol e menor freqüência de atividades físicas, colaborando para o agravamento do quadro (Halbreich e Palter, 1996).

Alcoolismo, menopausa e terapêutica de reposição hormonal (TRH): possíveis interações

Sabe-se que os estrógenos desempenham um papel fundamental na manutenção do equilíbrio ósseo. A presença de receptores específicos em osteoblastos, induzindo o aumento da produção de proteínas de colágeno tipo I, além da inibição da reabsorção óssea pelos osteoclastos, seriam alguns dos mecanismos envolvidos (Steele et al., 1995).

A redução dos níveis de estrógenos por ocasião da menopausa e a introdução de terapêuticas de reposição hormonal impõem cuidados especiais entre as alcoolistas, uma vez que o consumo alcoólico influencia diretamente o delicado equilíbrio hormonal dessas pacientes.

Ginsburg et al. (1996) estudaram 12 mulheres em pós-menopausa, recebendo 1mg/dia de estradiol, via oral, além de 12 mulheres também em pós-menopausa, sem reposição estrogênica. Estas pacientes foram submetidas a um estudo randomizado, duplo-cego, do tipo cruzado, com ingestão de álcool (0,7 gramas/kg) ou placebo (isocalórico).

A ingestão de etanol provocou um aumento de até três vezes nos níveis de estradiol circulantes, atingindo valores entre 297 e 973 pmol/l (valores normais de 81 a 265 pg/ml) em 50 minutos, durante a fase ascendente de pico dos níveis séricos de etanol, permanecendo acima dos níveis basais por até 5 horas. Assim, os níveis séricos de estradiol chegaram a 300% acima do esperado para a terapêutica de reposição hormonal, sob a influência do uso concomitante de etanol.

Os níveis séricos de etanol, entretanto, não foram abalados pela utilização ou não de estrógenos.

Felson et al. (1995) já haviam demonstrado que o consumo regular de, pelo menos, 206,99 ml de álcool por semana seria capaz de gerar maior densidade óssea (aumento médio de 7,7%) em mulheres idosas, aventando a possibilidade de sua ação sobre os níveis circulantes de estradiol endógeno.

Um estudo com 244 mulheres em pós-menopausa revelou que o consumo moderado de bebidas alcoólicas altera os níveis de estrógenos, de testosterona, além da resposta hipofisária aos níveis estrogênicos. O mesmo estudo destacou a presença de cirrose alcoólica como condição clínica grave nas pacientes com as alterações hormonais descritas (Gavaler, 1995).

Dada a complexidade das interações álcool/estrógenos, não há um consenso sobre a indicação da terapêutica de reposição estrogênica para mulheres alcoolistas, dependendo esta, inclusive, de uma cuidadosa avaliação clínica da paciente, particularmente de um possível comprometimento de sua função hepática. Há de se considerar, portanto, todos os riscos/benefícios que esta interação pode gerar para cada paciente.

Conclusões

As particularidades do alcoolismo entre as mulheres não se restringem aos aspectos meramente psiquiátricos ou socioculturais.

Como pudemos observar, é fundamental o conhecimento das repercussões clínicas _ particularmente seus aspectos ginecológicos e endocrinológicos _ do consumo de álcool pelas mulheres.

Esse conhecimento pode fornecer subsídios para a compreensão de várias das disfunções clínicas apresentadas pelas pacientes alcoolistas, muitas vezes não identificadas com o tal pelos profissionais que assistem essas pacientes, além de facilitar a argumentação para sua aderência ao tratamento.

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