Embora este questionário não se proponha a ser um teste formal na avaliação de danos cerebrais, funciona como um indicador de que algo pode estar errado e o médico deve ser consultado ou outros testes neuropsicológicos devem ser feitos por um especialista da área.
Dores de Cabeça
| Sim | Não | Você tem tido dores de cabeça com mais freqüência? |
| Sim | Não | Você tem dores nas têmporas ou na testa? |
| Sim | Não | Você tem dores na nuca (algumas vezes a dor começa na nuca e se estende para a frente da cabeça)? |
| Sim | Não | Você tem episódios de dores de cabeça aguda que duram de alguns segundos a vários minutos? |
Memória
| Sim | Não | Sua memória parece estar piorando? |
| Sim | Não | Parece que você se esquece do que as pessoas lhe disseram há 15 ou 30 minutos? |
| Sim | Não | Amigos ou familiares sinalizam que você faz a mesma pergunta várias vezes? |
| Sim | Não | Sente dificuldade em se lembrar daquilo que acabou de ler? |
Lembrar de Palavras
| Sim | Não | Você percebe dificuldade em dizer uma certa palavra embora saiba exatamente o que quer dizer e que palavra usar? |
Fadiga
| Sim | Não | Cansa-se com facilidade (mental ou fisicamente)? |
| Sim | Não | A fadiga piora quando você fica pensando em situações que envolvem muito o emocional? |
Mudanças de humor
| Sim | Não | Irrita-se ou sente raiva com facilidade? |
| Sim | Não | Chora ou se deprime com mais facilidade? |
Mudanças no sono
| Sim | Não | Acorda muitas vezes durante a noite e a madrugada? |
| Sim | Não | Acorda muito cedo e não consegue voltar a dormir? |
Sobrecarga do ambiente
| Sim | Não | Você fica irritado em lugares muito cheios ou barulhentos? |
Impulsividade
| Sim | Não | Você se percebe tomando decisões impulsivas (dizendo coisas sem pensar que magoam os outros; tem impulsividade para compras?) |
Concentração
| Sim | Não | Tem dificuldade de se concentrar ou focar naquilo que está fazendo? |
Distração
| Sim | Não | Distrai-se com facilidade (alguém te interrompe quando está ocupado com alguma coisa)? |
Organização
| Sim | Não | Sente dificuldade em se organizar ou completar uma tarefa (começa muitas coisas ao mesmo tempo mas não as termina)? |
Respostas
Se você respondeu sim a cinco ou mais das questões pode ser um sinal de que seu cérebro não anda em perfeito equilíbrio.
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