Mulheres farmacodependentes: Uma experiência brasileira

Patricia Brunfentrinker Hochgraf¹ & Silvia Brasiliano²

É consenso na literatura que a dependência de substâncias psicoativas permaneceu escondida na maior parte do mundo por muito tempo (UNODC, 2003). Se considerarmos que desde a metade do século XVIII já se falava de alcoolismo-doença e a toxicomania foi definida no século XIX (Bento, 2003), torna-se difícil entender como no período entre 1970 e 1984 só 8% dos sujeitos participantes de pesquisas científicas sobre alcoolismo eram mulheres e somente 25 estudos sobre dependência verificaram diferenças entre os sexos no período entre 1984 e 1989 (Toneatto e cols., 1992, Health Canadá, 2001). 

Taxas americanas de alcoolismo de 20,1% para os homens e 8,2% para as mulheres (2,4 homens: 1 mulher) e de outras drogas de 9,2% dos homens e 5,9% das mulheres (1,5 homens: 1 mulher) ou mesmo taxas brasileiras de alcoolismo em 17,1% dos homens e 5,7% das mulheres (3 homens: 1 mulher) certamente também não explicam, nem justificam o desconhecimento que persistiu por tanto tempo das questões relativas às dependências femininas (Kessler e cols., 1994, Carlini e cols., 2002). 

Provavelmente a explicação é outra: O PRECONCEITO. Estereótipos de maior agressividade, tendência a promiscuidade, falhas no cumprimento do papel familiar estão mais comumente associadas às mulheres que aos homens farmacodependentes (Brady e Randall, 1999). 

O preconceito da população em geral e, em particular, das dependentes torna muito difícil o seu acesso aos centros de tratamento, onde permanecem assim sub-representadas (Blume, 1986, Health Canadá, 2001). Mais além, esse preconceito, também, transparece nas atitudes dos profissionais de saúde, que em geral têm muita dificuldade em diagnosticar dependências em mulheres. Um estudo realizado no John Hopkins Hospital, verificou que o diagnóstico de alcoolismo era ignorado em 34 a 93% das pacientes, principalmente das classes sociais mais elevadas (Blume, 1990). 

Assim, o que costuma ocorrer é uma somatória de dificuldades. Pacientes envergonhadas, que procuram ajuda indiretamente, isto é, com queixas vagas sobre sua saúde física e/ou psíquica, geralmente com médicos não especializados, que acabam não sendo diagnosticadas. Nas raras ocasiões em que isso acontece terminam por ser encaminhadas a serviços de atendimento ao farmacodependente onde predominam os homens e suas necessidades (Hochgraf e Andrade, 2004). 

Decorrente desse quadro, observamos ainda que o estigma que historicamente se desenvolveu contra a mulher farmacodependente levou a construção de uma série de mitos (evolui pior e adere menos aos tratamentos que os homens, por exemplo). Como disse Edwards (1987) em uma crítica sobre os estudos de dependência feminina: tudo isto não passa de um amontoado de crendices. 

Diferenças entre homens e mulheres farmacodependentes 

Para entendermos melhor a importância do estudo de mulheres farmacodependentes, bem como a necessidade de criar programas específicos de tratamento e desenvolver projetos de prevenção mais eficazes ressaltaremos a seguir algumas características peculiares deste subgrupo. Levando-se em conta as razões que levam um dependente a iniciar o uso, temos que as mulheres começam a beber a partir da ocorrência de eventos vitais significativos (por exemplo, a morte do cônjuge ou uma separação), diferentemente dos homens, que não apontam um desencadeante especial.

Já no caso da cocaína, elas referem como motivo para o início de uso: depressão, sentimentos de isolamento social, pressões profissionais e familiares e problemas de saúde, ao contrário dos homens que citam os efeitos da intoxicação como motivo (Lex, 1994). Além disso, as mulheres, em geral, iniciam o uso de drogas levadas pelo companheiro, enquanto os homens o fazem com os amigos (Henderson e cols., 1994). 

Considerando a idade de início de uso, temos que as mulheres alcoolistas começam a beber tardiamente em relação aos homens, porém chegam ao tratamento com a mesma idade, mostrando uma progressão mais rápida do alcoolismo. Ao contrário do que acontece na dependência de álcool e heroína, as mulheres dependentes de cocaína iniciam o uso mais precocemente (15,6 vs. 18,5 anos) do que os homens e chegam antes ao tratamento (24,6 vs. 29,1 anos) (Henderson e cols., 1994, Lex, 1994). 

Quanto às complicações clínicas das farmacodependências, observa-se que as mulheres alcoolistas têm uma morbidade 1,5 a 2 vezes maior do que os homens. As complicações físicas decorrentes do consumo de álcool (pancreatite, cirrose e neuropatias, entre outras) também aparecem antes e de forma mais grave nas mulheres. Isso ocorre provavelmente porque elas: têm mais gordura corpórea proporcionalmente à água (isto leva a uma alcoolemia maior) e apresentam níveis séricos menores da enzima álcool-desidrogenase (enzima esta que ajuda a metabolizar o álcool ingerido), o que faz com que absorvam 30% mais do álcool ingerido que os homens. Adicionalmente, o ciclo menstrual parece afetar a taxa de metabolização do álcool, embora ainda não seja claro de que maneira isto acontece (Chow, 1994, Dawson, 1994). 

As diferenças fisiológicas entre homens e mulheres levam a uma vulnerabilidade diferente para outras drogas que não só o álcool. Por exemplo, drogas lipossolúveis como alguns benzodiazepínicos teriam meias-vidas mais longas nas mulheres, pois como já foi dito, elas têm mais gordura corpórea que os homens. 

É importante lembrar ainda que mulheres dependentes experimentam uma variedade de problemas de saúde, que pode estar relacionada tanto ao uso da droga propriamente dito, como também ao seu estilo de vida. Apresentam, de forma geral, maior ocorrência de amenorreia, dismenorreia, infertilidade e doenças sexualmente transmissíveis, entre outras. Considerando-se os problemas obstétricos, são relatados: frequência aumentada de trabalho de parto prematuro, anomalias congênitas, retardo de crescimento, descolamento prematuro de placenta, baixo peso ao nascer, morte neonatal e síndrome de morte súbita na infância (Dehovitz e cols., 1994, Kain e cols., 1995). 

A síndrome fetal pelo uso do álcool, é um grave problema no Brasil e no mundo. Estima-se que nos Estados Unidos haja de 1 a 3 casos em 1000 nativivos, e que esta seja a terceira causa mais frequente de retardo mental em recém nascidos. Esta síndrome pode apresentar-se como uma má-formação e um retardo mental que varia de leve a moderado. (Schuckitt, 1991). 

Quanto as outras drogas temos que a cocaína estaria relacionada com os "crack babies": recém-nascidos com alterações neurocomportamentais, que apresentam um quadro que duraria de 8 a 10 semanas (Lex, 1994). A nicotina levaria as mães fumantes a um risco quase duas vezes maior que a população geral de terem fetos com anomalias congênitas (Schuckitt, 1991) e os opióides cuja síndrome de abstinência é mais perigosa para o feto que para a mãe (Ciraulo e Shader, 1991). 

Resumindo, percebe-se que os problemas de saúde causados pelas drogas diretamente no corpo da mulher, bem como os efeitos especificamente relacionados à gestação e ao feto devem ser sempre considerados, até porque são fonte mobilizadora para o tratamento. Observa-se que as mulheres farmacodependentes apresentam uma mortalidade superior a dos homens farmacodependentes. Um estudo realizado em Estocolmo com 3910 homens e 962 mulheres alcoolistas, recrutados entre 1962 e 1981 e seguidos até 1983, mostrou que os homens morrem 3 vezes mais e as mulheres 5 vezes mais do que seria esperado na população geral (Lindenberg e Agren, 1988, Henderson e cols., 1994).

Cabe ressaltar que os fatores genéticos são fundamentais para o desenvolvimento de alcoolismo entre mulheres, à semelhança do que acontece com os homens. Esses fatores seriam responsáveis por 50 a 60% da probabilidade de uma mulher vir a ser alcoolista e seriam igualmente transmitidos por via materna ou paterna (Kendler e cols., 1992, Kendler e cols., 1994). 

Outro dado importante é que mulheres alcoolistas têm mais comorbidade que os homens alcoolistas (65% das mulheres vs. 44% dos homens) e que as mulheres da população geral (31% das alcoolistas vs. 5% das outras mulheres) (Anthony e Helzer, 1991). Entre estas, as mulheres apresentam frequentemente comorbidade com transtornos depressivos e ansiosos, diferentemente dos homens que apresentam maior comorbidade com transtornos de personalidade (Hochgraf, 1995). Essas diferenças não são tão claras para as outras drogas que não o álcool, embora haja fortes indícios que esta relação também ocorra com dependentes de cocaína. Os transtornos afetivos podem começar antes, durante ou após o início da farmacodependência, porém depressões severas começam geralmente antes do início do problema com drogas. 

Outra comorbidade importante nas mulheres farmacodependentes são os transtornos alimentares. Um estudo de 1998 (Tracy e cols., 1998) verificou que mulheres com abuso de álcool e cocaína estão mais propensas a terem transtornos alimentares que a população geral, sendo as drogas muitas vezes usada para controle de peso. Holderness e cols. (1994) em uma revisão de 51 estudos relacionados à comorbidade entre transtornos alimentares e farmacodependências, apontam que essa associação é mais forte em relação à bulimia nervosa e comportamentos bulímicos que à anorexia nervosa.

Parecem haver semelhanças comportamentais entre as pessoas dependentes de substâncias psicoativas e àquelas com transtornos alimentares. Estas semelhanças envolvem perda de controle, preocupação com a substância, uso da substância para lidar com o estresse ou sentimentos negativos, tendência a manter o comportamento em segredo, manutenção do uso apesar das consequências sociais negativas (isolamento) e prejuízos profissionais (Hatsumaki e cols., 1982). 

Verificando outras comorbidades, Lejojeux e cols. (1999) observaram que 38% de uma amostra de 79 pacientes alcoolistas apresentavam transtorno do controle de impulso: 19 (24,5%) transtorno explosivo intermitente, 7 (8,9%) jogo patológico, 3 (3,8%) cleptomania e 1 (0,8%) tricotilomania. 

É clara, hoje em dia, a importância de ser cuidadoso em relação às comorbidades eventualmente presentes entre os pacientes, já que estas podem alterar o curso e o prognóstico das farmacodependências propriamente ditas. Esse é o caso das mulheres alcoolistas com comorbidade depressiva, que uma vez tratadas da última, tendem a ficar abstinentes com maior facilidade. 

Tratamento: Uma experiência brasileira 

As mulheres farmacodependentes apresentam, em geral, companheiros também dependentes e que na maioria das vezes opõem-se ativamente ao tratamento, diferentemente das esposas dos homens farmacodependentes que, frequentemente, são as grandes estimuladoras para que estes procurem ajuda. De qualquer forma, as mulheres podem contar com o incentivo dos pais e dos filhos para o tratamento (Hochgraf, 1995). De forma ampla, as mulheres enfrentam uma série de barreiras para chegar e permanecer no tratamento, sejam estruturais (falta de creche e ajuda legal), pessoais (falta de emprego e dependência financeira) e/ou sociais (estigma social e oposição do companheiro) (Hodgins e El-Guebaly, 1997). 

Como forma de superar estas barreiras vem-se propondo o desenvolvimento de programas específicos para mulheres. Isto significa desenvolver e implementar estratégias integradas que sejam particulares e responsivas às necessidades de gênero, o que é completamente diferente de simplesmente "transformar em só para mulheres" um serviço desenhado e implantado para homens! (Grella e cols., 1999, UNODC, 2003). 

É praticamente consensual que abordagens em programas exclusivamente femininos são superiores aos mistos (Brasiliano e Hochgraf, 1999, Orwin e cols., 2001, Ashley e cols., 2003). Portanto, serviços de atendimento que incluam assistência social, jurídica, atendimento familiar, profissionais que trabalhem questões ligadas à autoestima, ao corpo (nutricionistas, terapeutas ocupacionais, dentre outros), grupos de terapia só de mulheres, onde possam ser discutidas questões afetivas e interpessoais e não somente aquelas ligadas diretamente à droga terão uma chance maior de ser bem sucedidos (Hodgins e El-Guebaly, 1997, Simpson e cols., 1997, Stein e Cyr, 1997 Como afirma Davis (1994), programas exclusivos para mulheres devem preocupar-se muito mais com o fato das pacientes serem mulheres do que propriamente farmacodependentes. 

Nesta linha, temos no Brasil, o Programa de Atendimento à Mulher Dependente Química (PROMUD) que pertence ao Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Este programa foi desenvolvido em 1996 a partir de uma tese que comparava 115 mulheres e 115 homens dependentes de álcool em um tratamento misto e tradicional cujas conclusões foram (Hochgraf, 1995):

1.       Tanto os homens como as mulheres, que permaneceram no tratamento, evoluíram de forma semelhante, melhorando no 1o. mês e mantendo essa melhora até o 6o. mês.

2.       Mulheres e homens alcoolistas tiveram uma taxa de aderência baixa, porém semelhante.

A partir desses resultados e da literatura especializada, em novembro de 1996 fundamos o PROMUD baseado no tripé: ensino, assistência e pesquisa. No que diz respeito à assistência, todas as pacientes que entram no PROMUD são sistematicamente avaliadas, entram em um processo de convocação quando faltam e recebem um termo de consentimento pós-informação. 

Após uma triagem cuidadosa feita por um médico e um psicólogo, tendo a paciente acima de 17 anos, diagnóstico de dependência de substâncias psicoativas pelo DSM IV, morando em São Paulo, podendo comparecer uma vez por semana ao hospital e querendo ajuda, é agendada a primeira consulta em um prazo máximo de um mês. Essa primeira consulta é feita por um psiquiatra que, após anamnese rigorosa, exame físico e psíquico, detecção de comorbidades, encaminhamento para tratamento de complicações clínicas, inicia o tratamento medicamentoso que porventura se faça necessário e principalmente começa um programa de prevenção de recaídas. 

Todas as pacientes são encaminhadas para grupos de terapia de base psicanalítica, acompanhamento nutricional, aconselhamento legal e, quando possível, grupos de arteterapia e orientação familiar. 

Estudos sobre a taxa de permanência no PROMUD revelaram que nos primeiros anos, embora houvesse um aumento significativo na aderência em 6 meses das pacientes alcoolistas (57% comparativamente a 34,8% em um tratamento misto) o mesmo não ocorria com as mulheres dependentes de outras drogas que não o álcool (Brasiliano e Hochgraf, 1999). Entre as diferentes hipóteses explicativas para esse resultado percebeu-se que para as mulheres mais jovens, em sua maioria dependentes de crack, seria importante ter casais de terapeutas (um terapeuta homem e uma terapeuta mulher) ao invés de somente terapeutas mulheres como parecia ser fundamental para as alcoolistas, mais velhas (Brasiliano, 2003). Além disto, parecia muito importante também ter uma nutricionista, que pudesse abordar as questões relativas ao corpo e à autoestima com as quais elas pareciam bastante preocupadas (Hochgraf e Andrade, 2004). 

Essas mudanças tiveram um impacto significativo sobre as taxas de permanência no tratamento após 6 meses (de 43,9% de uma amostra mista para 65,17% no PROMUD) e após um ano, quando se observou que, independentemente da droga utilizada, a aderência era de cerca de 50%, comparativamente a 20% em tratamento tradicional misto quanto ao sexo (Hochgraf, 2003). 

Com relação à evolução, verificou-se que 50% das alcoolistas e 47% das dependentes de outras drogas estavam abstinentes após 6 meses sendo, que outras 30% de ambos os grupos tinham pelo menos reduzido seu consumo. Estes números também se repetiam nas escalas de avaliação de outras áreas de funcionamento que não só o consumo (relações familiares, ocupacionais e lazer) (Hochgraf, 2000). 

Conclusão 

Embora venha aumentando a detecção de mulheres farmacodependentes, ainda há poucos estudos que esclareçam suas reais necessidades, tanto para o desenvolvimento de programas de tratamento, quanto para programas de prevenção. No entanto, não há mais dúvidas que elas constituem um grupo com características tão diferentes dos homens que se torna impossível generalizar resultados de um grupo para outro.