Alcoolismo e Suicídio

Aspectos psicológicos, sociais que influenciam e/ou determinam a relação entre uso/abuso de álcool e suicídio

O consumo de bebida alcoólica ultrapassa gerações e padrões sociais, tem ocorrido em todas as culturas e os prejuízos causados em razão do consumo dessa substância são registrados desde a antiguidade. Estudos mostram que o uso demasiado de bebidas alcoólicas produz efeitos prejudiciais aos seres humanos, quer seja em relação aos fatores biopsicossociais ou individuais e são uma das causas do suicídio.

Não há quantidade segura quando se trata da ingestão de substâncias desse porte, porque há “[...] indivíduos que bebem eventualmente, mas são incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo”, acarretando em problemas sociais (como brigas, falta de emprego etc.), físicos (acidentes) e psicológicos. Deste modo, é de fundamental importância investigar todas as formas de comportamentos resultantes do consumo de álcool que antecedem o suicídio, para informar a sociedade a respeito dos fatores desencadeantes do suicídio por uso do álcool.

Nessa perspectiva, considera-se que quanto mais informações adquiridas pelos profissionais de saúde, melhor será o planejamento para uma possível abordagem terapêutica, lembrando-se que cada indivíduo é diferente do outro e que o álcool, assim como outras drogas, atua de modo negativo no controle, na motivação, na atitude interna e contribui materialmente para o impulso do comportamento suicida.

O uso de bebidas alcoólicas é um hábito tão antigo quanto à própria civilização. Os efeitos benéficos sociais do uso moderado do álcool não podem ser medidos, mas certamente não podem ser negados. Como droga psicoativa mais utilizada em todo o mundo, tem sido responsável por 50% dos casos de morte em acidentes de trânsito e causa de aproximadamente 50% dos homicídios e 25% de suicídios. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), classifica-se como alcoolista a pessoa que ultrapassa os padrões de consumo de bebidas alcoólicas e torna-se dependente das mesmas, o que acarreta graves problemas para o indivíduo, pessoas próximas, comunidade e torna-se problema de saúde pública.

O uso crônico e excessivo de substâncias alcoólicas resulta em problemas físicos, psiquiátricos, ocupacionais e familiares. Trata-se de um grave problema médico-social e um dos malefícios mais frequentes no mundo, cujo tratamento tem resultado terapêutico limitado. O álcool produz efeitos depressores sobre o sistema nervoso central, porém efeitos paradoxalmente estimulantes ou euforizantes são observáveis em alguns alcoolistas, sendo que a maioria deles sofre desaprovação social, desenvolve sérios problemas de saúde e tende a negar a dependência.

O alcoolismo é, sem dúvida, a mais frequente das toxicomanias e a Organização Mundial da Saúde estima que sua prevalência esteja em torno de 13% da população, o que é alarmante. É mais frequente nos homens do que nas mulheres e o uso excessivo dessa substância comumente inicia-se entre 20 e 24 anos, sendo que a maior incidência de psicoses relacionadas ao alcoolismo ocorre na quinta década de vida. Alguns transtornos mentais encontram-se corroborando para o consumo do álcool, tais como: ansiedade; pânico; fobias; depressão e esquizofrenia e, muitas vezes, serve como sedativo para inquietação, ansiedade e insônia.

O suicídio é “a morte de si mesmo”, portanto voluntária e consciente. Assim, qualquer definição de suicídio reflete a intenção pessoal de morrer e muitas pessoas tentam o suicídio ou se auto agridem com tal seriedade a ponto de precisarem de cuidados médicos. Todo mundo já pensou, algum dia, na ideia de resolver alguma situação difícil morrendo, mas isso como uma ideia fugaz, passageira. É algo normal. A ideação suicida é caracterizada quando a pessoa tem a ideia frequente de tirar a própria vida. Esse é o primeiro nível de gravidade a ser identificado em uma triagem de saúde mental.

O plano suicida ocorre se, além de ter tal ideia, a pessoa estiver fazendo um plano, considerando como, quando e onde consumaria o fato e tomando providências concretas nesse sentido, esse é o segundo nível de gravidade. Juntos, a ideação e planos suicidas dão origem ao terceiro e mais grave nível, quando a pessoa dispõe de meios efetivos para consumar o plano, tais como fácil acesso a armas de fogo, venenos, acesso a lugares altos etc. Na relação entre suicídio e alcoolismo, em alguns casos, na fase da abstinência alcoólica o indivíduo fica totalmente descontrolado e a única saída encontrada para aliviar este sintoma é o suicídio.

Dentre os transtornos mentais relacionados ao suicídio encontra-se o alcoolismo ou transtorno por abuso de substâncias psicoativas. Em uma pesquisa desenvolvida pelos autores nos EUA constatou-se que 25 a 50% das mortes por suicídio encontram-se relacionadas ao uso e abuso de substâncias e álcool. A morte por suicídio relacionado ao transtorno de uso de álcool na população estudada ao longo da vida de cada indivíduo apresentou um percentual de 2 a 18%.

Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS, o Brasil ocupa a 10ª posição dentre os demais países no mundo em números de suicídios e as estimativas apontam que entre 10 a 20% dos brasileiros sejam alcoolistas. Um estudo epidemiológico no Brasil obteve prevalência de 11,2% de dependentes de álcool, sendo 17,1% entre os homens e 5,7% entre as mulheres.

Estima-se que aproximadamente 815 mil indivíduos se suicidaram em 2000. No ano de 2004, das 127.470 mortes por causas externas, 8.017 delas (6,3%) foram por suicídio. A taxa de suicídio no Brasil cresceu 21% de 1980 a 2000, principalmente entre os jovens de 15 a 24 anos. Calcula-se que até 2020 mais de 1,5 milhões de pessoas cometerão suicídio. Os dados da OMS (2010) indicam que o cigarro e o álcool juntos são responsáveis por 8,1% dos problemas de saúde dos brasileiros, tornando-se uma questão de saúde pública.

Para identificar a dependência alcoólica é necessário que se faça uma avaliação através de exames clínicos, psicológicos ou através de relatos com o próprio alcoolista e com familiares. Dentre as técnicas existentes, podem ser utilizadas entrevistas, exames clínicos e testes psicológicos, além de observar critérios de diagnóstico para dependência de substâncias psicoativas com a utilização de manuais diagnósticos.

O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e mental do usuário. Padrões nocivos de uso são frequentemente criticados por outras pessoas e estão associados a consequências sociais diversas. O fato de um padrão de uso ou uma substância em particular não ser aprovado por outra pessoa, pela cultura ou por ter levado a consequências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas conjugais, não é por si mesmo evidencia de uso nocivo. O uso nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno psicótico ou outra forma especifica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente.

Critérios diagnósticos da dependência de substancias psicoativas

Compulsão para o consumo

A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma substância. O indivíduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo.

Aumento da tolerância

A necessidade de doses crescentes de uma determinada substância psicoativa para alcançar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas.

Síndrome de abstinência

O surgimento de sinais e sintomas de intensidade variáveis quando o consumo de substância psicoativa cessou ou foi reduzido.

Alívio ou evitação da abstinência pelo aumento do consumo

O consumo de substâncias psicoativas visando ao alivio dos sintomas de abstinência. Como o indivíduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestação de tais sintomas, passa a consumir a substância preventivamente, a fim de evitá-los.

Relevância do consumo

O consumo de uma substância torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo.

Estreitamento ou empobrecimento do repertório

A perda das referências internas e externas que norteiam o consumo. À medida que a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente para o alívio dos sintomas de abstinência, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Além disso, passa a ocorrer em locais onde sua presença é incompatível, como por exemplo, o local de trabalho.

O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinência após um período de abstinência. Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivíduo tendo atravessado um longo período de abstinência.

Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experienciados ou exibidos em algum momento do ano anterior.

a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância. 

b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo;

c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;

d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar de seus efeitos;

f) persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas. Devem-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.

Para se realizar o diagnóstico da dependência alcoólica é necessário que sejam avaliados três padrões principais da patologia: necessidade de uso diário de álcool para o funcionamento adequado; a ingestão regular e maciça de bebidas alcoólicas, limitada aos finais de semana; e longos períodos de abstinência intercalados com períodos de uso excessivo que duram desde semanas até meses.

Jellinek definiu alcoolismo como qualquer uso de bebidas alcoólicas que causa dano ao indivíduo, à sociedade ou a ambos, classificando os alcoolistas conforme o padrão de uso da bebida. Embora tal definição não seja perfeita, é utilizada porque evoca padrões clínicos, culturais e critérios de inclusão e exclusão. Divide-se os alcoolistas em dois tipos:

· Tipo I: bebedor árduo, início após 25 anos com reforço externo para beber;

· T ipo II: início precoce e desenvolve o alcoolismo independentemente de reforço externo.

Sendo assim, é imperativo ressaltar o alcoolismo em diferentes fases de desenvolvimento de dependência, sendo eles: 

· fase pré-alcoólica, que pode durar de 6 a 12 meses - seu uso é sintomático;

· fase prodrômica, que pode durar de 6 meses a 5 anos - há comprometimento orgânico maior;

· fase crucial, com perda de controle sobre o uso, presença de diversos sintomas e síndrome de abstinência, bem como graves problemas sociais e familiares;

· fase crônica, com embriaguez contínua e graves problemas psicológicos e físicos.

O uso excessivo do álcool pode causar alguns transtornos mentais, dentre eles:

· Intoxicação Alcoólica; 

· Intoxicação alcoólica idiossincrásica; 

· Síndrome de abstinência alcoólica; 

· Delirium de abstinência alcoólica (delirium tremens); 

· Alucinose alcoólica; 

· Ciúme patológico; 

· Síndrome amnéstica alcoólica (Síndrome de Wernicke-Korsakoff); 

· Demência associada ao alcoolismo. 

Diante dos transtornos causados, existem tratamentos que auxiliam na melhora do dependente. A seguir serão apresentados os tratamentos utilizados nas diferentes classificações do alcoolismo.

O alcoolismo constitui uma abordagem lógica para o problema ao considerar três possíveis causas: 

· Alcoolismo social;

· Alcoolismo neurótico;

· Alcoolismo psicótico. 

Importante lembrar que essas categorias são complementares.

As pesquisas revelam alguns fatores que estão associados à maior probabilidade de suicídios entre pessoas que abusam do álcool, tais como: serem homens, jovens, divorciados ou separados, desempregados, depressivos, viúvos, quando comparados a outros indivíduos suicidas que não abusaram do álcool nos meses que precederam seus suicídios. 

Em outra pesquisa constatou-se que entre 100 suicídios, 93% tinham doenças mentais, 85% tinham depressão ou alcoolismo. De igual forma, em um estudo realizado por com alcoolistas com maior risco de suicídio, identificou-se que a maioria era de homens brancos, em idades produtivas, tinham pouco apoio social, alguns portavam doenças físicas sérias, outros estavam desempregados, viviam sozinhos e tinham manifestado intenção de suicídio. Os dados apontam que cerca de 83% dos alcoolistas que cometeram suicídio apresentaram também pelo menos quatro dos sete fatores de risco.

Indivíduos que abusam do álcool apresentam maior probabilidade de morte por intoxicação alcoólica ou por overdose de medicamentos e outras drogas e, os suicídios relacionados ao álcool também tem os indivíduos com mais eventos vitais adversos próximos ao momento de seu suicídio, apesar de terem melhor ajustamento psicossocial anterior ao longo da vida”.

Em um estudo entre alcoolistas hospitalizados por depressão maior, identificaram que quase 40% deles tinham feito uma tentativa de suicídio na semana anterior à baixa e 70% haviam realizado uma tentativa em algum momento de sua vida, segundo os mesmos autores: “Havia uma associação significativa entre o comportamento suicida recente e o consumo exagerado de bebida recente, sendo que a maioria dos sujeitos também relatava ter bebido mais do que o habitual no dia de suas tentativas de suicídio, as quais geralmente eram impulsivas”.

Ao ser detectado o risco de suicídio a pessoa deverá ser acompanhada, amparada, vigiada por todos de sua família, da comunidade ou pelos profissionais que estão em sua volta. A hospitalização pode ser indicada nos casos graves.

As taxas de suicídio aumentam com a idade e ressaltam a importância da crise da meia-idade, embora o suicídio entre homens de 25 a 34 anos tenha aumento em cerca de 30% nos últimos anos. Há um aumento de suicídios entre jovens, homens de 15 a 24 anos e a taxa de suicídio para as mulheres no mesmo grupo etário vem aumentando significativamente (Associação Americana de Psiquiatria, 2008). Existe ainda diferença entre as taxas de suicídio de homens e mulheres conforme a faixa etária, sendo de 45 anos para homens e após os 55 para as mulheres.

Quanto ao gênero e orientação sexual, as pesquisas revelam que os homens cometem quatro vezes mais suicídio do que as mulheres. Os riscos de tentativas de suicídio e ideação suicida entre indivíduos homo e bissexuais foram avaliados por diferentes pesquisadores e as tentativas de suicídio mais comuns são identificadas em homens com orientação sexual para o mesmo gênero.

Variações nas taxas de suicídios estão associadas à raça, etnia e cultura. Dois em cada três suicídios são de homens brancos, mas o suicídio entre negros está crescendo, quatro vezes maior do que para as mulheres brancas e oito vezes maior do que para as mulheres negras. O suicídio entre jovens indígenas está crescendo significativamente e entre os imigrantes (mundialmente) são encontradas as taxas mais altas de suicídios do que a população nativa. O choque cultural é causa de suicídios na velhice, visto que os valores da sociedade como um todo se modificam alterando a identidade familiar que resulta no isolamento dos idosos e contribui para o suicídio.

Quanto ao estado civil e ocupação, o casamento reforçado por filhos tende a diminuir o risco de suicídio. A taxa de suicídio varia de 11 por 100 mil para pessoas casadas enquanto que para as solteiras que nunca se casaram a taxa global de suicido é duas vezes maior. O suicídio ocorre com maior frequência do que o usual entre indivíduos socialmente isolados e com história familiar de suicídio (tentativas ou suicídio consumado). 

Quanto maior a condição social de uma pessoa, maior é o risco de suicídio, mas uma queda na condição social também aumenta esse risco. Ter uma ocupação (emprego, trabalho) em geral protege a pessoa contra o suicídio e, dentre as profissões, os médicos apresentam um índice maior de possibilidades de suicídio, sendo a proporção de suicídio entre as mulheres médicas maior do que a relacionada a outras mulheres com mais de 25 anos de idade.

Assim como no alcoolismo, a prevenção ainda é a melhor maneira de reduzir os danos causados ao indivíduo e a identificação de fatores de risco pode auxiliar na diminuição das tentativas. A prevenção do suicídio deve ser pautada no conhecimento dos fatores de risco e o profissional que atender o paciente com histórico de tentativas de suicídio deve reconhecer o que é uma ideação suicida, plano suicida e meio suicida, bem como tomar precauções para tentar evitar que o paciente atente contra a própria vida.

O comportamento suicida apresenta várias causas complexas e que interagem entre si. A identificação desses fatores e a compreensão de seu papel é essencial para a prevenção do suicídio. O psicólogo deve ficar atento a fatores como pobreza, conflitos intrafamiliares, perda de pessoas queridas ou amigos, rompimento de relacionamento e problemas jurídicos ou ocupacionais que são fatores de risco para suicídio.

A história de suicídio familiar é considerada também um fator de risco relacionado tanto a aspectos sociais quanto genéticos. O uso excessivo de álcool e outras drogas, o abuso físico ou sexual na infância, isolamento social, depressão, transtornos do humor, esquizofrenia, sentimento de desesperança e doenças físicas dolorosas e incapacitantes são fatores que predispõem o suicídio.

Psicoterapia é a aplicação de técnicas especializadas ao tratamento de distúrbios mentais ou a outros problemas de ajustamento cotidiano. O termo psicoterapia inclui diversas técnicas empregadas por especialistas de várias formações teóricas. Deste modo, para o tratamento do paciente alcoolista com risco de suicídio, algumas terapias como: Cognitivo Comportamental, Breve, Psicodinâmicas e Interpessoais e de Apoio são utilizadas na saúde mental.

A psicoterapia do comportamento consiste na aplicação dos princípios da aprendizagem ao tratamento da conduta desordenada, sendo elas:

- Dessensibilização Sistemática: baseia-se no princípio comportamental de contra condicionamento, pelo qual a pessoa supera a ansiedade mal adaptativa induzida por uma situação ou um objeto abordado, de forma gradual, a situação terminada, em um estado psicofisiológico que inibe a ansiedade. São utilizados recursos de relaxamento para aliviar a ansiedade;

- Exposição Gradual Terapêutica: semelhante à dessensibilização sistemática, porém não utiliza técnicas de relaxamento, o indivíduo deve entrar em contato com o estímulo temido para ficar sabendo que não haverá consequências perigosas (ex: medo de gatos, podem progredir de olhar a figura de um gato até segurar um);

- Inundação: também conhecida como implosão, é semelhante à exposição gradual na medida em que envolve a exposição in vivo ao objeto temido. Tal abordagem baseia-se na premissa de que fugir de uma experiência provocadora de ansiedade reforça a ansiedade mediante o condicionamento. Este método funciona melhor com fobias;

- Modelagem Participante: os pacientes aprendem um novo comportamento por imitação, primariamente por observação, sem ter que realizar o comportamento até que se sintam prontos. Esta técnica tem sido usada com sucesso na agorafobia.

A terapia cognitiva, de acordo com seu criador, Aaron Beck é desenvolvida onde o afeto e o comportamento de um indivíduo são determinados pela forma como o mesmo estrutura o mundo. É uma terapia de curto prazo que utiliza colaboração ativa entre paciente e terapeuta para atingir os objetivos terapêuticos, orientada para problemas atuais e sua resolução.

A psicoterapia cognitiva e comportamental consiste em técnicas como: “auto monitoramento, fixação de objetos, gratificação pela realização de metas, analise funcional das situações de ingestão de bebidas alcoólicas e aprendizado de habilidades de enfrentamento alternativas”.

O objetivo da psicoterapia breve é o alívio dos sintomas no paciente para que esse atinja equilíbrio. Se necessário, motivá-lo a aderir um tratamento mais prolongado com o objetivo de reduzir o uso ou abuso de álcool e outras drogas.

A psicoterapia dinâmica engloba quase todas as variedades de psicoterapia breve, intervindo nas crises do paciente. O objetivo é a resolução do desconforto cronicamente suportada e da autoimagem negativa do paciente. O foco de intervenção é o desconforto presente e cronicamente suportado pelo paciente alcoolista.

A psicoterapia de Apoio é uma forma de terapia em que o terapeuta, pelo encorajamento, exortação (animação), sugestão e estímulo de confiança, tenta fortalecer o funcionamento do ego no paciente suicida, sobretudo durante os períodos mais penosos no curso de uma psicoterapia de profundidade. Na psicoterapia de apoio o psicólogo recorre principalmente, a manipulação do meio cultural do paciente, para que lhe sejam propiciados fatores necessários a sua satisfação pessoal/individual, cuja ausência é uma das causas que precipita o comportamento suicida.

A psicoterapia familiar pode tratar as preocupações de qualquer membro da família, tem maior probabilidade de influenciar os filhos, cuja realidade cotidiana é diretamente afetada pelo contexto familiar. A técnica focaliza em intervenções que visem melhorar o funcionamento da família, tem duração de até duas horas por sessão e acontece uma vez por semana.