Descolamento prematuro da placenta
Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPP) é conceituado como a separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta implantada no corpo do útero, depois da 20ª semana de gestação.
É clássico atribuir-lhe incidência global de 1%. Dados recentes situam-no em 6,5 para cada 1000 partos.
A sua etiologia ainda não é totalmente conhecida, podendo, didaticamente, ser dividida em traumática e não traumática. A primeira, também chamada de mecânica, pode ser classificada em interna e externa. As causas traumáticas externas possuem valor limitado na atualidade, restritas aos grandes acidentes e traumas. A prática da versão cefálica externa também pode determinar quadro de DPP por meio de trauma externo.
Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cordão curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetais excessivos, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos), tentativa de aborto intencionalmente induzido entre outras.
As causas não-traumáticas de DPP constituem o aspecto etiológico mais importante, com destaque para os chamados fatores predisponentes. A literatura clássica e estudos mais recentes têm enumerado os principais:
· Hipertensão arterial,
· Condição socioeconômica,
· Multiparidade,
· Idade materna avançada,
· Passado obstétrico ruim,
· Relato de DPP em gestação anterior,
· Cesárea prévia,
· Restrição do crescimento intrauterino,
· Corioamnionite,
· Gemelidade,
· Diabetes melito,
· Tempo prolongado de rotura de membranas,
· Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína,
Estudos preliminares buscaram estabelecer novos marcadores para esta patologia obstétrica, como a trombomodulina, homocisteína e achados da dopplerve locimetria da artéria uterina. Não há evidências relacionando a redução de DPP à suplementação com ácido fólico.
É consenso na literatura que a presença de hipertensão arterial materna constitui o principal fator do determinismo do DPP, presente em cerca de 75% dos casos.
O diagnóstico de DPP é fundamentalmente clínico, baseado nos achados do quadro clínico. Classicamente, caracteriza-se por dor localizada geralmente no fundo do útero, repentina e intensa, seguida da perda sanguínea em 80% dos casos. Ao exame físico geral, a paciente prefere o decúbito lateral homônimo ao lado da implantação placentária (sinal de Hastings de Mello e Ivan Figueiredo). Pode haver sinais de estado hipovolêmico e a pressão arterial pode até mostrar-se em níveis normais, e não elevados, em função dessas alterações.
O exame obstétrico frequentemente detecta a hipertonia uterina e o foco comumente ausente. O exame genital pode detectar a hemorragia e bolsa das águas tensas.
Quanto à ocorrência do sangramento, cumpre ressaltar que a lesão primária é a vascular, acometendo as arteríolas espiraladas da decídua com a formação de processos ateromatosos agudos, acúmulo de macrófagos, degeneração fibrinóide da túnica íntima, concorrendo para rotura ou oclusão dos vasos. Há, portanto, condições para sufusão de sangue na decídua basal formando área hemorrágica dentro da própria placenta. Essa hemorragia pode tornar-se mais profusa, culminando com o descolamento prematuro da placenta. O sangue pode ficar retido atrás da placenta, cujas bordas permanecem aderidas à parede uterina. A placenta também pode se apresentar completamente destacada, mas mantendo as membranas acoladas ao útero. O sangue coletado ainda pode romper as membranas e penetrar na câmara âmnica (hemoâmnio), ou ainda descolar as membranas e se exteriorizar pela vagina. À exceção desta última, a hemorragia é dita oculta ou interna.
A hipertonia surge como mecanismo reflexo. Há colapso das veias, com acentuada diminuição do fluxo, porém o arterial, de maior pressão, pouco se altera. Há aumento da pressão intrauterina, estase sanguínea e rotura dos vasos uteroplacentários, causando aumento e agravamento da área de descolamento.
A formação do coágulo retro placentário e essas alterações vasculares possibilitam aumento progressivo da altura uterina, por vezes, clinicamente detectável.
O DPP constitui grave entidade hemorrágica da segunda metade da gravidez, com índices altos de mortalidade perinatal (cerca de 25%) e também materna. O prognóstico dos conceptos sobreviventes torna-se ominoso, principalmente pela prematuridade e anoxia, com frequentes lesões sequelares. O prognóstico materno pode comprometer-se principalmente em função da lesão de múltiplos órgãos, decorrente do choque hipovolêmico e pela instalação de distúrbios da coagulação.
A coagulopatia pode advir do hiperconsumo local, na composição de extenso coágulo retro placentário, exaurindo o organismo de fibrinogênio e de outros fatores de coagulação. Outro mecanismo desencadeante decorre da passagem de tromboplastina para a circulação materna, conduzindo à coagulação intravascular disseminada.
O tratamento obstétrico, na atualidade, é estabelecido de acordo com a vitabilidade e a viabilidade do concepto. No caso de feto vivo e viável (principalmente acima de 26 semanas de gestação), impõe-se a resolução imediata do caso. Se o parto vaginal imediato não pode ser conseguido, a cesárea deve ser praticada.
O pós-parto pode ser complicado por atonia uterina, principalmente nos casos de DPP com longa duração. O útero pode apresentar-se tigróide, com sufusões hemorrágicas, caracterizando a apoplexia miometrial (útero de Couvelaire). As fibras musculares estão dissociadas, com infiltração sanguínea e com capilares dilatados, comprometendo a retração uterina. A histerectomia estará indicada nos casos graves não responsivos às massagens e uso de ocitócicos. No puerpério, ainda impõe-se a vigilância no controle da anemia e da diurese.
O prognóstico dos conceptos que sobrevivem ao DPP não é bom, especialmente pela prematuridade e anóxia, apresentando, com frequência, sequelas. Quanto ao prognóstico materno, este é reservado, pois pode haver lesões em múltiplos órgãos, resultantes do choque hipovolêmico e da instalação de coagulopatias.
Em condições normais, a placenta desune-se da parede uterina no momento do parto consequente da expulsão do feto, no período conhecido como dequitação. Todavia, em caso de descolamento prematuro a placenta desune-se antes do final da gravidez, por vezes quando ainda faltam algumas semanas, em alguns casos somente alguns milímetros, mas noutros quase por completo, originando hemorragias que constituem uma emergência médica devido ao seu grande perigo tanto para mãe quanto para o bebê. Os sintomas e as consequências dependem da quantidade de placenta descolada, que pode variar de milímetros até sua totalidade.
O descolamento prematuro da placenta tem tendência para surgir no terceiro trimestre da gravidez, normalmente nas últimas semanas. As manifestações e consequências dependem da gravidade do descolamento, da sua localização e, sobretudo, da intensidade da hemorragia provocada pela ruptura dos vasos sanguíneos.
Contudo, costuma-se evidenciar uma brusca hemorragia vaginal, caracteristicamente de sangue escuro, muitas vezes acompanhada por uma dor abdominal intensa, Mesmo que o sangramento seja escasso, não reflete a gravidade da hemorragia, pois pode ficar muito sangue retido no útero.
O DPP é uma condição que costuma ser muito perigosa. O bebê pode estar vivo ou não, dependendo da extensão do descolamento. Para o feto, o perigo reside no fato de o descolamento da placenta reduzir a área de troca sanguínea através da qual o mesmo recebe oxigénio e nutrientes, Quando uma grande área da placenta se descola, a morte do bebê é inevitável, chegando a acontecer em 90% dos casos.
A hemorragia pode causar a morte da mãe em até 3% dos casos. A anemia, o choque hipovolêmico e os problemas de coagulação sanguínea decorrentes da hemorragia intensa são as principais causas da mortalidade materna. Casos graves devem ser acompanhados conjuntamente com o hematologista para a correta e rápida restituição dos elementos sanguíneos.
