A esquizofrenia é considerada pela psicopatologia como um tipo de sofrimento psíquico grave, caracterizado principalmente pela alteração no contato com a realidade (psicose). Segundo o DSM-IV é um transtorno psíquico severo caracterizado por dois ou mais dentre o seguinte conjunto de sintomas por pelo menos um mês: alucinações visuais, sinestésicas ou auditivas, delírios, fala desorganizada (incompreensível), catatonia e/ou sintomas depressivos. Juntamente com a paranoia (transtorno delirante persistente, na CID-10), o transtorno esquizofreniforme e o transtorno esquizoafetivo, as esquizofrenias compõem o grupo das psicoses.
Ouvir vozes, paranoia, ver algo que ninguém mais vê, crenças extremistas mal fundamentadas, descuido com si mesmo, hostilidade, fala incompreensível e mudança na personalidade são alguns dos possíveis sintomas de esquizofrenia.
É compreendida como um transtorno mental, podendo atingir pessoas de quaisquer idades, gênero, raça, classes sociais e país. Segundo estudos da OMS atinge cerca de 1% da população mundial.
O diagnóstico da esquizofrenia, como sucede com a grande maioria dos transtornos mentais e demais psicopatologias, não se pode efetuar através da análise de parâmetros fisiológicos ou bioquímicos e resulta apenas da observação clínica cuidadosa das manifestações do transtorno ao longo do tempo. Quando do diagnóstico, é importante que o médico exclua outras doenças ou condições que possam produzir sintomas psicóticos semelhantes (uso de drogas, epilepsia, tumor cerebral, alterações metabólicas). O diagnóstico da esquizofrenia é por vezes difícil.
Para além do diagnóstico, é importante que o profissional identifique qual é o subtipo de esquizofrenia em que o doente se encontra. Atualmente, segundo o DSM IV, existem cinco tipos:
* Paranoide - é a forma que mais facilmente é identificada com a doença e na qual predominam os sintomas positivos. O quadro clínico é dominado por um delírio paranoide relativamente bem organizado. Os doentes de esquizofrenia paranoide são desconfiados, reservados, podendo ter comportamentos agressivos.
* Desorganizado - em que os sintomas afetivos e as alterações do pensamento são predominantes. As ideias delirantes, embora presentes, não são organizadas. Em alguns doentes pode ocorrer uma irritabilidade associada a comportamentos agressivos. Existe um contato muito pobre com a realidade.
* Catatônico - caracterizado pelo predomínio de sintomas motores e por alterações da atividade, que podem variar desde um estado de cansaço e acinesia até à excitação.
* Indiferenciado - apresenta habitualmente um desenvolvimento insidioso com um isolamento social marcado e uma diminuição no desempenho laboral e intelectual. Observa-se nestes doentes certa apatia e indiferença relativamente ao mundo exterior.
* Residual - em que existe um predomínio de sintomas negativos: os doentes apresentam um isolamento social marcado por um embotamento afetivo e uma pobreza ao nível do conteúdo do pensamento.
Existe também a denominada esquizofrenia hebefrênica, que incide desde a adolescência, com o pior dos prognósticos em relação às demais variações da doença e com grandes probabilidades de prejuízos cognitivos e sócio comportamentais.
Estes subtipos não são estanques, em determinada altura da evolução do quadro, a pessoa pode apresentar aspectos clínicos que se identificam com um tipo de esquizofrenia e, ao fim de algum tempo, pode reunir critérios de outro subtipo.
A esquizofrenia, talvez o transtorno mental de maior comprometimento ao longo da vida, caracteriza-se essencialmente por uma fragmentação da estrutura básica dos processos de pensamento, acompanhada pela dificuldade em estabelecer a distinção entre experiências internas e externas. Embora primariamente uma doença orgânica neuropsiquiátrica que afeta os processos cognitivos, seus efeitos repercutem também no comportamento e nas emoções.
Os sintomas da esquizofrenia podem variar de pessoa para pessoa, podendo aparecer de forma insidiosa e gradual ou, pelo contrário, manifestar-se de forma explosiva e instantânea. Podem ser divididos em duas grandes categorias: sintomas positivos e negativos.
Sintomas positivos
Os sintomas positivos estão presentes com maior visibilidade na fase aguda da doença e são as perturbações mentais "muito fora" do normal, como que "acrescentadas" às funções psíquico-orgânicas da pessoa. Entende-se como sintomas positivos
* delírios (ideias delirantes, pensamentos irreais, "ideias individuais do doente que não são partilhadas por um grande grupo", como, por exemplo, um indivíduo que acha que está a ser perseguido pela polícia secreta e acha que é o responsável pelas guerras do mundo);
* alucinações, percepções irreais de audição, visão, paladar, olfato ou tacto, sendo mais frequentes as alucinações auditivas e visuais;
* pensamento e discurso desorganizado (confusão mental), elaboração de frases sem qualquer sentido ou invenção de palavras;
* alterações visíveis do comportamento, ansiedade excessiva, impulsos ou agressividade constante na fase de crise.
Sintomas negativos
Os sintomas negativos são o resultado da perda ou diminuição das capacidades mentais, "acompanham a evolução da doença e refletem um estado deficitário ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais (não confundir com esquizoidia" como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social; apatia; indiferença emocional total e não transitória; pobreza do pensamento".
Estes sinais não se manifestam todos da mesma forma, na pessoa esquizofrênica. Algumas pessoas veem-se mais afetadas do que outras, ao ponto de muitas vezes impossibilitar-lhes uma vida normal. No entanto, alguns sintomas podem oscilar aparecer e desaparecer em ciclos de recidivas e remissões.
Não há, contudo, sinais nem sintomas patognomônicos da doença, podendo-se de alguma forma fazer referência a um quadro prodrômico que são em grande parte sintomas negativos, como, por exemplo, inversão do ciclo de sono, isolamento, perda de interesse por atividades anteriormente agradáveis, apatia, descuido com a higiene pessoal, ideias bizarras, comportamentos poucos habituais, dificuldades escolares e profissionais, entre outras. Posteriormente a esta fase inicial, surgem os sintomas positivos.
Diz-se que os primeiros sinais e sintomas de esquizofrenia são insidiosos. O primeiro sintoma de sossego/calma e afastamento, visível num adolescente, normalmente passa despercebido como tal, pois se remete o fato para "é uma fase". Pode inclusive ser um enfermeiro de saúde escolar ou um conselheiro a começar a notar estas mudanças. É importante dizer-se que é muito fácil interpretar incorretamente estes comportamentos, associando-os à idade.
Em pessoas com esquizofrenia, o córtex frontal, responsável pela atenção e raciocínio, é menos ativo, enquanto o corpo estriado, responsável por sensações, com grande número de receptores dopaminérgicos, está superativado.
Não existe uma causa única para o desencadear deste transtorno. Assim como o prognóstico é incerto para muitos quadros, a etiologia das psicoses, principalmente da esquizofrenia, é incerta, ou melhor, de causação multifatorial. Admite-se hoje que várias causas concorrem entre si para o aparecimento, como: quadro psicológico; o ambiente; histórico familiar da doença e de outros transtornos mentais; e mais recentemente, a possibilidade do uso de substâncias psicoativas poderem ser responsáveis pelo desencadeamento de surtos e afloração de quadros psicóticos.
A teoria genética admite que genes podem estar envolvidos, contribuindo juntamente com os fatores ambientais para o desencadear do transtorno. Sabe-se que a probabilidade de um indivíduo vir a sofrer de esquizofrenia aumenta, se houver um caso desta doença na família. "No caso de um dos pais sofrer de esquizofrenia, a prevalência da doença nos descendentes diretos é de 12%. É o caso do matemático norte-americano John Nash, que divide com o filho, John Charles Martin, a mesma doença. Na situação em que ambos os pais se encontram atingidos pela doença, esse valor sobe para 40%". No entanto, mesmo na ausência de história familiar, a doença pode ainda ocorrer.
Segundo Gottesman (1991), referenciado por Pedro Afonso (2002), sabe-se que cerca de 81% dos doentes de esquizofrenia não têm qualquer familiar em primeiro grau atingido pela doença e cerca de 91% não têm sequer um familiar afetado. Portanto, a causalidade genética ainda não é comprovada, e as pesquisas têm demonstrado discrepâncias muito grandes quando se trata de investigar a predisposição para a doença.
Outro argumento importante é que a concordância em gêmeos monozigóticos (48%) é significativamente maior do que a encontrada em gêmeos dizigóticos (17%). Os estudos indicam a presença de múltiplos genes responsáveis pela esquizofrenia e suas variações.
As teorias neurobiológicas defendem que a esquizofrenia é essencialmente causada por alterações bioquímicas e estruturais do cérebro, em especial com uma disfunção dopaminérgica, embora alterações em outros neurotransmissores estejam também envolvidas. A maioria dos neurolépticos (antipsicóticos) atua precisamente nos receptores da dopamina no cérebro, reduzindo a produção endógena deste neurotransmissor.
Exatamente por isso, alguns sintomas característicos da esquizofrenia podem ser desencadeados por fármacos que aumentam a atividade dopaminérgica (ex: anfetaminas). Esta teoria é parcialmente comprovada pelo fato de a maioria dos fármacos utilizados no tratamento da esquizofrenia (neurolépticos) atuar através do bloqueio dos receptores (D2) da dopamina.
Apesar de existirem todas estas hipóteses para a explicação da origem da esquizofrenia, nenhuma delas individualmente consegue dar uma resposta satisfatória às muitas dúvidas que existem em torno das causas da doença, reforçando assim a ideia de uma provável etiologia multifatorial.
A validade do diagnóstico de esquizofrenia tem sido criticada - no quadro de críticas mais amplas à validade dos psicodiagnósticos em geral - sob a alegação de ser carente de validade científica. A categoria de esquizofrenia usada pelo DSM tem sido igualmente criticada.
Em 2006, um grupo de pacientes e profissionais de saúde mental do Reino Unido, no âmbito de uma campanha pela abolição do "rótulo" de esquizofrenia, defendeu a rejeição do diagnóstico de esquizofrenia, tendo em vista a sua heterogeneidade e o estigma que lhe está associado, e defenderam a adoção de um modelo biopsicossocial. Outros psiquiatras britânicos, porém, opuseram-se à mudança, argumentando que 'esquizofrenia' ainda é um conceito útil, embora provisório.
Assim como no caso de outros distúrbios psiquiátricos, alguns psiquiatras alegam que os diagnósticos seriam mais adequados se fosse levado em conta que as variações ocorrem dentro de um espectro ou de um continuum, não havendo propriamente um corte entre o normal e o patológico. Essa abordagem parece coerente com pesquisas sobre esquizotipia, que têm mostrado que a ocorrência de crenças delusionais ou alucinatórias entre indivíduos da população em geral é muito frequente, o que sugere a existência de um continuum de sintomas, entre os indivíduos considerados normais e os considerados psicóticos.
Outra crítica é que falta coerência nas definições e critérios utilizados. Particularmente relevante para a avaliação das delusões é a desordem no pensamento, e sintomas psicóticos não seriam uma boa base para a elaboração de um diagnóstico de esquizofrenia: a psicose seria como a 'febre' da doença mental - um indicador que pode ser grave, mas é inespecífico.
Estudos sobre o diagnóstico da esquizofrenia, como os de David Rosenhan, feitos em 1972, geralmente têm mostrado que o nível de confiabilidade é relativamente baixo, e o diagnóstico de esquizofrenia muitas vezes é subjetivo.
Alternativamente, outros proponentes apontaram a presença de déficits neurocognitivos específicos como elementos do diagnóstico. Estes assumem a forma de uma redução ou comprometimento de funções psicológicas básicas, como memória, atenção, função executiva e capacidade de resolver problemas. É este tipo de dificuldade, em vez dos sintomas psicóticos (que, em muitos casos, podem ser controlados por medicamentos antipsicóticos), que parece ser a causa da maioria das deficiências apresentadas nos quadros de esquizofrenia. No entanto, este argumento é relativamente novo e é pouco provável que o método de diagnóstico de esquizofrenia vá mudar radicalmente no futuro próximo.
A doença mental é com frequência relacionada com o mendigo que perambula pelas ruas, falando sozinho, ou com a mulher que aparece na TV dizendo ter 16 personalidades ou ainda com o maníaco homicida que aparece nos filmes. De fato, a doença mental é, há séculos, sinônimo de exclusão social, e o diagnóstico de esquizofrenia, significou por muito tempo um destino certo: os hospitais psiquiátricos ou asilos, onde os pacientes ficavam internados durante anos - às vezes, pela maior parte de suas vidas.
Uma crise psicótica pode ser precipitada por vários fatores, como, por exemplo, mudança de casa, perda de um familiar, rompimento com um(a) namorado(a), ingresso na universidade. É raro o indivíduo ter consciência de que está realmente doente, o que torna difícil a adesão ao tratamento. Um dos maiores medos da pessoa é o de ser estigmatizada pelos preconceitos sociais que cercam a doença mental, tais como a associação da doença à violência - ideia essa que estudos recentes põem completamente a parte, mostrando que a incidência de comportamento violento nesses doentes é idêntico, se não mesmo inferior, ao da população em geral.
É importante que o processo de reabilitação seja contínuo, para que possa proporcionar melhor qualidade de vida, maior autonomia e realização pessoal. Para isso, o indivíduo deve ter acesso a estruturas de apoio, alternativos à estrutura manicomial, como os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), centros de convivência, oficinas, hospitais dia (serviços de internação parcial), serviços terapêuticos residenciais, empregos apoiados, fóruns sócio ocupacionais. Uma das maiores dificuldades desses doentes é a sua integração no mundo do trabalho. Daí ser relevante o acompanhamento no período de adaptação.
É bastante útil que o paciente tenha conhecimentos sobre os sintomas e possíveis sofrimentos ao longo da vida, e que possa ter um papel ativo no seu tratamento e controle sobre o seu estado, sendo por isso vantajoso que estes sigam alguns cuidados, nomeadamente:
* Se achar que a medicação não está a ajudar ou sentir efeitos não desejáveis deve avisar o seu médico psiquiatra;
* Fazer psicoterapia e ter consultas regulares com seu psicólogo;
* Ter o cuidado de conservar um ritmo de sono e vigília correto, com as horas de sono necessárias;
* Evitar o stress;
* Manter rotinas normais de higiene, alimentação, atividades físicas e de lazer;
* Evitar substâncias psicoativas que possam interferir prejudicialmente no tratamento - como álcool e outras drogas;
* Procurar ter horas para dormir, comer, trabalhar - ou seja, criar rotinas;
* Permanecer em contato com as outras pessoas, não buscar o isolamento;
* Manter o contato com o psiquiatra, psicólogo e a equipe de saúde mental;
* Praticar desporto pelo menos uma vez por semana;
* A participação da família é fundamental: reuniões dos psicólogos com os familiares são muito importantes porque a residência é o ambiente cerne da busca da sanidade mental.
Os doentes podem apresentar também sintomas depressivos, que nem sempre têm origem biológica ou neuroquímica. "O desapontamento e a desilusão vividos por alguns deste doentes perante os repetidos fracassos em manterem um emprego, em conseguirem voltar a estudar ou terem um grupo de amigos torna-se uma realidade incontornável", levando a sentimentos de frustração.
Outro aspecto associado à depressão na esquizofrenia é a questão do suicídio, que pode ter origem em vários fatores, notadamente o sofrimento psíquico associado à própria vivência psicótica e o aspecto crónico e recorrente da doença. O papel ativo da família é essencial para o tratamento, reabilitação e reinserção social da pessoa que sofre de doença mental. Muitas famílias procuram o apoio junto aos técnicos de saúde. No entanto, há aquelas que não o fazem, embora não consigam lidar com as crises do familiar.
A família deve estar preparada para a possibilidade de o doente ter recaídas ao longo do tempo, o que pode requerer internamento hospitalar. Neste caso, é importante o apoio da família durante a permanência do doente no hospital, através de reforço positivo, comunicação, visitas, mostrando interesse sobre a evolução do seu estado. É natural que muitas dúvidas surjam na família quanto ao comportamento a ser adotado em cada situação.
Os problemas que geralmente ocorrem na família do esquizofrénico são os seguintes:
* Medo… "Ele poderá fazer mal a si ou às outras pessoas?".
* Negação da gravidade… "Isso daqui a pouco passa", "Você não é como esse cara da televisão".
* Incapacidade de falar ou pensar em outra coisa que não seja a doença… "Toda a nossa vida gira em torno do nosso filho doente".
* Isolamento social… "As pessoas até nos procuram, mas não temos como fazer os programas que nos propõem".
* Constante busca de explicações… "Ele está assim por algo que fizemos?".
* Depressão… "Não consigo falar da doença do meu filho sem chorar".
Em suma, o impacto que uma pessoa com diagnóstico de esquizofrenia tem na família e a forma como esta última se adapta face à situação depende da singularidade de cada um dos seus membros, mas também da forma como a doença surge (insidiosa ou abrupta), do seu curso, das suas consequências, da existência ou não de risco de morte (fase de crise ou fase crónica) e do grau de incapacidade provocada pela doença. Todos esses fatores têm de ser vistos numa perspectiva psicossocial e não isoladamente. Deve ser dada atenção extrema ao fato de que o próprio esforço de adaptação por parte da família pode ter, como consequência, um estado de exaustão da parte dos familiares.
De fato, considera-se que os antipsicóticos são eficazes no alívio dos sintomas da esquizofrenia em 70% dos casos. Alguns desses fármacos, conhecidos como antipsicóticos típicos, inibem fortemente os receptores D2 da dopamina das vias dopaminérgicas, ligadas ao sistema límbico do cérebro, e o seu sucesso constitui uma forte evidência da importância das alterações bioquímicas na patogenia da doença, segundo a chamada hipótese dopamínica Essas alterações bioquímicas talvez sejam uma resposta secundária aos eventos causadores da doença, assim como o são as alterações comportamentais.
Existem várias abordagens terapêuticas do paciente esquizofrênico, o qual, na maioria dos casos, tem indicação de um tratamento interdisciplinar, envolvendo o acompanhamento médico (incluindo o uso de fármacos), a psicoterapia, a terapia ocupacional (individual ou em grupos), a intervenção familiar, a musicoterapia e a psicopedagogia.
O tratamento pode ajudar muito a tratar os sintomas, permitindo que os doentes possam viver com melhor qualidade de vida e mais produtivamente. A experiência clínica indica que o melhor momento para iniciar o tratamento da esquizofrenia é logo após o aparecimento dos primeiros sintomas. Se a sintomatologia psicótica permanecer sem tratamento por longos períodos, o prognóstico do tratamento é menos favorável. Assim, é vital o reconhecimento precoce dos sinais da esquizofrenia para que se possa procurar uma ajuda rápida.
Bruscato considera que seus principais objetivos da psicoterapia são:
1. Interromper a perda da capacidade mental, preservando o contato com a realidade;
2. Restaurar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua vida, e manter o máximo de autonomia para promover o melhor ajustamento pessoal, psicológico e social possível;
3. Diminuir o isolamento;
4. Reconhecer e reduzir a natureza ameaçadora dos eventos da vida, para os quais existe uma sensibilidade particular;
5. Conscientizar o portador sobre a realidade de seus recursos e limitações, tanto ajudando a descobrir e realizar seu potencial, quanto ajudando na aceitação de suas limitações;
6. Aumentar suas defesas diante de situações estressantes, liberando recursos que, eventualmente, estejam obstruídos pela psicose e desenvolver fontes alternativas para a solução de seus problemas;
7. Recuperar e promover a autoestima, a autoimagem e a autoconfiança, proporcionando contínuo progresso;
8. Estimular a independência, os cuidados consigo mesmo em questões de higiene e capacitar o paciente para as atividades da vida diária.
Os centros de atenção psicossocial (CAPS) ou os núcleos de atenção psicossocial (NAPS), centros de convivência e algumas associações de portadores e familiares estão organizados para atividades de reabilitação social do portador.
