Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Transtorno de Estresse Pós-Traumático

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) se classifica como um transtorno de ansiedade que ocorre após a exposição a eventos traumáticos na vida do sujeito. Deve-se entender os aspectos principais do TEPT, sua descrição clínica a partir dos critérios do DSM-IV, possíveis causas, sintomatologias e modelos de tratamento psicoterápicos e farmacológicos que podem auxiliar na remissão dos sintomas, com o intuito de melhorar o entendimento, aplicabilidade e funcionalidade do manejo clínico e, por conseguinte, fornecer subsídios para a construção do saber psicológico.

Classifica-se o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) como um transtorno de ansiedade que se origina partir da exposição a algum evento traumático, ou seja, uma situação de violência física, acidentes automobilísticos, catástrofes naturais, estupro, sequestros, morte de entes queridos, assaltos, agressões físicas etc.

De acordo com MESHULAM-WEREBE (2012), os estressores provocam um sentimento de medo intenso, de impotência e desamparo. Objetivamente, produzem grande variedade de sintomas, como dores de cabeça crônica, síndrome do cólon irritável, fadiga e alterações autonômicas intensas associadas à ansiedade. Também podem gerar estados dissociativos, que levam a pessoa a reviver as situações traumáticas sob a forma de flashbacks e pesadelos. Uma pequena proporção dos pacientes pode apresentar um agravamento dos sintomas, que culmina na alteração permanente da personalidade.

A manifestação do trauma irá depender da suscetibilidade do indivíduo afetado, sua estrutura psíquica e emocional frente às emoções negativas e experiências conflituosas. No caso do sujeito desenvolver o transtorno, pode-se observar a partir da manifestação de algumas características de comportamento atípico, tais como: reviver o evento repentinamente, ficar alarmado com facilidade, se irritar rapidamente e evitar lembranças que recordem o trauma.

O DSM-IV descreve o cenário do TEPT como a exposição a um acontecimento traumático durante o qual alguém sente medo, desespero ou horror. Posteriormente, as vítimas experimentam o acontecimento outra vez por meio de lembranças e pesadelos. Quando as recordações acontecem muito frequentemente as vítimas tendem a evitar tudo que lhes recorde o trauma. Às vezes não conseguem lembrar alguns aspectos da situação traumática reultado de um mecanismo inconsciente que visa evitar a lembrança da emoção negativa.

Os critérios para TEPT na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV) representam refinamentos dos critérios do DSM-III e da terceira edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV), baseados em avanços de pesquisas recentes. Desse modo, o DSM-IV cita alguns critérios de descrição clínica para o transtorno de estresse pós-traumático:

1. A pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada com um acontecimento ou vários acontecimentos que envolveram morte ou ferimentos graves ou ameaça à integridade física de si mesma ou de outras pessoas;

2. A resposta da pessoa envolveu medo intenso, desespero ou horror;

3. Lembranças angustiantes intrusivas e recorrentes em relação ao acontecimento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções;

4. Esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma;

5. Sonhos angustiantes recorrentes relacionados ao acontecimento.

Conforme o DMS-IV algumas características são mais proeminentes no TEPT, ou seja, grande dificuldade para dormir e ocorrência de sonhos intrusivos recorrentes sobre o acontecimento resultando em experiências que atrapalham o desenvolvimento social e emocional do indivíduo e dificultam ou comprometem o seu bem-estar.

A pessoa que pessoa que foi exposta a um evento traumático pode desenvolver as seguintes características e sintomas: dificuldade para dormir ou permanecer dormindo, irritabilidade ou acessos de raiva, dificuldade de concentração, hiper vigilância, resposta de medo exagerado, angústia ao se expor a estímulos semelhantes.

Esses sintomas não existiam antes do trauma e se apresentam em virtude do evento, surgindo de modo persistente, com excitação aumentada, angústia, disfunção clínica significativa, assim como na área social, ocupacional e em outras áreas importantes da vida.

A sintomatologia do TEPT é organizada em três grandes grupos: o relacionado à reexperiência traumática, à esquiva e distanciamento emocional e à hiperexcitabilidade psíquica.

Na reexperiência traumática o indivíduo já está afastado da situação estressora, porém vivencia de forma recorrente a experiência sendo tomado por um sentimento de angústia e mal estar. Na esquiva e distanciamento emocional se desvela um comportamento de afastamento da ansiedade gerada pelo fenômeno traumático, ou ainda, um comportamento de evitar falar sobre o trauma, não falar sobre situações, sentimentos ou pensamentos que relembrem o fenômeno. Pode-se observar ainda a hiperexcitabilidade psíquica que se caracteriza por uma sintomatologia de cunho fisiológico especialmente quando o sujeito está em contato com estímulos-traumáticos.

O TEPT é subdividido em agudo e crônico. O TEPT agudo pode ser diagnosticado um mês após o acontecimento. Quando o TEPT continua por mais de três meses, é considerado crônico. Em seu estado crônico geralmente está associado com comportamentos esquivos mais proeminentes. Deve-se considerar que alguns indivíduos não manifestam sintomas de modo instantâneo, demonstram pouca ou nenhuma característica do trauma, podendo evidenciar um TEPT com surgimento retardado, fato esse que ainda não possui explicações plausíveis e claras na ciência.

Algumas pesquisas apontam que, quanto maior a vulnerabilidade biológica e psicológica, mais propenso o sujeito está de desenvolver o TEPT. Um histórico familiar de ansiedade aumenta a vulnerabilidade biológica para o desenvolvimento do transtorno, assim como, as experiências anteriores e acontecimentos imprevisíveis na vida do paciente.

De fato, os aspectos culturais e sociais são fatores importantes no desenvolvimento do transtorno. Entretanto, as causas para a manifestação do TEPT não decorrem somente da severidade do trauma, mas das associações com a simbolização que o indivíduo faz da situação vivenciada a partir de representações mentais articuladas com a cultura que o sujeito compartilha.

Na abordagem do TEPT, as intervenções psicoterápicas e psicossociais, indicadas tanto para prevenção como tratamento do transtorno têm tido enfoque especial. A atenção voltada às abordagens em questão baseia-se no fato de que nem todos os indivíduos submetidos a traumas importantes desenvolvem o transtorno, o que pode estar relacionado a uma resposta individual ao estressor ou a uma predisposição única daquele indivíduo.

A maioria dos clínicos acredita que as vítimas de TEPT deveriam encarar o trauma para desenvolver estratégias eficazes de enfrentamento. A técnica de exposição imaginaria tem sido usada sistematicamente por muito tempo, a fim de reduzir o conteúdo do evento traumático e as emoções negativas associadas a este.

O tratamento do TEPT inclui tratamento medicamentoso, terapias cognitivo-comportamental e abordagem psicodinâmica. As técnicas cognitivo-comportamentais trouxeram benefícios significativos no tratamento do TEPT, o tratamento farmacológico também é relevante no transtorno de estresse pós-traumático.

O tratamento farmacológico desempenha papel importante e efetivo na redução dos sintomas do TEPT. Algumas pesquisas indicam que dentre os medicamentos utilizados, os antidepressivos são os mais eficazes e atuam como bons instrumentos no cuidado da vítima. Nesse caso, destacam-se a imipramina e a sertralina como os fármacos que obtiveram os resultados mais positivos.

Em geral os sintomas tem início nos primeiros 3 meses após o evento, mas pode acontecer desse intervalo chegar a muito mais tempo, às vezes anos. Pacientes com câncer costumam desenvolver uma sequência de reações já bastante conhecida. E não são apenas as pessoas com esse tipo de problema. Muitas pessoas que passam por um trauma passam por um processo que segue determinadas fases. Vamos a elas:

FASE I

A Notícia: Você fica sabendo da grande mudança na sua vida. É uma ameaça ao seu equilíbrio. A reação mais comum é a de negação. "Não pode ser verdade, não comigo!". A maioria das pessoas passa por essa fase num estado de letargia, como se a coisa toda não fosse com ela.

FASE II

Primeiro Contato: A pessoa começa lentamente a perceber o que se passa. Pode achar assustador e irritante, ou mesmo agradável e excitante. Esse é um primeiro contato com a realidade e suas impressões não devem ser levadas inteiramente a sério. Por isso, é importante que a pessoa saiba que possivelmente irá mudar de opinião e não deve ter nenhum compromisso com esses sentimentos iniciais. Isso é mais difícil quando a pessoa inicialmente fica até animada e com o passar do tempo começa a mudar sua visão.

FASE III

Para sair dessa vou...: A maioria das pessoas começa a tentar uma solução improvisada. Pode querer barganhar com alguma divindade. Pode achar que o pior já passou e que vai sair dessa fácil, fácil! O problema dessa fase é que a pessoa ainda não entrou em contato integral com a dura realidade. Pode estar querendo evitar o sofrimento de ver a real dimensão da crise e achar uma saída em que haja pouco ou nenhum prejuízo. O sonho de sair por cima de tudo e de todos! Um mito que custa muito caro, já que é apenas quando percebemos nossa fragilidade e nossa parcela de responsabilidade no que se passa que crescemos. É somente quando adquirimos consciência das nossas deficiências que conseguimos ter uma saudável humildade. Para quem se arrepia com essa palavra, vale lembrar que ela tem o mesmo radical que húmus, que significa terra fértil, propícia para crescimento...

FASE IV

Dureza!!! "É péssimo! Não há nenhuma esperança! Só podia acontecer comigo mesmo, que sempre fui um azarado na vida. Eu não mereço! Ou melhor, mereço sim... Eu não vou aguentar! É muito doloroso. Demais..." Nessa fase, a pessoa entra em contato integral com a dor das perdas. Fica face a face com o inevitável. É o momento decisivo, que antecede a vitória final. Aceitar o inevitável, aceitar a perda, aceitar que nem sempre se vence, aceitar que a vida é assim mesmo. A sabedoria nessa fase é parar de procurar culpados, causas para o que aconteceu, aguentar o baque e ver o que se pode fazer depois disso tudo.

FASE V

A vida continua... "É duro, mas parece que já estou conseguindo superar. No final, acho que tudo vai dar certo. Eu posso aguentar isso!" O ciclo começa a terminar. Um pouco mais de tempo e as perspectivas de um futuro melhor recomeçam. Em outras palavras, volta a existir esperança. Toda pessoa sai com algumas feridas, algumas mais abertas, outras já cicatrizadas. Vale destacar o que muitos não percebem: o indivíduo acabou por sair crescido, mais adulto, mais sábio, melhor preparado para a vida! Aumentou de maneira extraordinária seu arsenal para resolver problemas no futuro, além de possivelmente adquirir maior sensibilidade para ajudar outras pessoas em dificuldades.

SINTOMAS

Algumas vezes esse processo não termina tão bem assim. Seja porque a experiência foi traumática demais, ou a pessoa já possuía dificuldade anterior em encarar dificuldades, o tempo começa a passar e alguns sintomas começam a se tornar mais estáveis. São eles:

Culpa - muitas vezes culpa por ter sobrevivido, ou pelas coisas que teve que fazer para sobreviver.

Ansiedade - em geral a vítima evita as situações que lembram o trauma, tem dificuldade para adormecer, assusta-se com facilidade.

Depressão - muitas vezes perda das crenças, sensação de inutilidade, vergonha, desespero ou desamparo, além de retraimento para a vida social e certo entorpecimento para a vida.

Revivendo - Com muita frequência o sobrevivente volta a lembrar do trauma, seja em episódios de flashback que invadem a mente, seja em sonhos. Algumas vezes ocorre exatamente o oposto e o sobrevivente não consegue se lembrar de nada.

COMO SOBREVIVER?

Episódios realmente catastróficos, como um estupro, sequestro, acidente de avião ou perda de um filho, trazem uma dor enorme e absolutamente compreensível. E já existem inúmeros estudos que apontam para uma boa melhora se a pessoa conseguir falar a respeito de suas dificuldades e de seu sofrimento. É imperativo ventilar o que se está pensando, pois só assim haverá a oportunidade de se ver o problema sob perspectivas que você não havia pensado, e que possivelmente não irá ver se não falar.

E essas novas perspectivas não vem necessariamente do que a outra pessoa lhe fala, mas sim do próprio ato de colocar os pensamentos para fora. Não adianta achar que já está pensando bastante a respeito. Falar é muito diferente do que pensar.

Se a pessoa que você resolveu se abrir não for um profissional, talvez seja interessante verificar se ela possui capacidade para tolerar a angústia alheia. Uma rápida olhada no passado de seu relacionamento possivelmente lhe dará a resposta: essa pessoa foi capaz de tolerar as dificuldades dos outros ouvindo antes de dar sua opinião, ou é um poço de bons conselhos, que na verdade tentam apenas fazer o outro ficar quieto?

Você também poderá procurar um ouvinte profissional, como um psiquiatra, um psicólogo ou um assistente social. Mas esteja certo de que o profissional sabe como agir em situações de crise pessoal. A menos que você deseje aproveitar a oportunidade, torne explícito que você não está procurando um tratamento prolongado, mas alguém que o auxilie a pensar melhor. De qualquer modo deixe bem claro o que você procura e esteja certo de que o profissional aceitou esse papel.

Ao falar sobre o episódio traumático, em geral as vítimas tem como resultado imediato uma certa depressão. Mas com o passar do tempo, quem teve oportunidade de desabafar tem uma redução em torno de 50% de doenças físicas relacionadas ao estresse e uma melhora considerável de seu sistema imunitário.

Seja um amigo, seja um profissional, é certo de que o apoio situacional eficiente é sempre muito útil, e pode ser muito eficiente se certos tópicos forem lembrados.

COMO AUXILIAR O SOBREVIVENTE

O que uma pessoa, profissional ou não, precisa lembrar no momento em que está com um sobrevivente? Lembre-se especialmente de que apoiar não é palpitar. Apoiar é tolerar: O princípio fundamental que deve ser lembrado é o de que o caminho a ser percorrido não é um linha reta, e não pode ser um círculo vicioso. O que se procura é uma caminho com altos e baixos, mas no qual se caminha para a frente.

Quando a pessoa se encontra no alto, procura-se incentivar na busca de soluções concretas ou medidas para o futuro. Quando na baixa, tolera-se a angústia e permite-se um saudável extravasar de sentimentos, especialmente os temores. Algumas medidas específicas incluem:

Não entrar na conspiração do silêncio: fazer de conta que tudo está bem é o que de pior pode ocorrer. Há uma crise a ser solucionada. Existem emoções confusas a serem vistas.

Estimular a pessoa a falar, facilitando o desabafo, procurando tolerar a mágoa e a irritação. É preciso tocar com cuidado no não dito, nos temores racionais e irracionais. Fazendo isso, a pessoa estará conseguindo extravasar sua angústia sem precisar achar um bode expiatório.

Não querer e não exigir soluções de uma única vez. É preciso ajudar a pessoa a enfrentar a crise em doses controláveis.

Tomar cuidado para não incentivar o silêncio e o recolhimento com frases como "foi a vontade de Deus" ou "a vida deve continuar", que na realidade são ordens para quebrar os verdadeiros sentimentos e substitui-los por frases feitas. Em geral indicam dificuldade pessoal de quem está ouvindo.

É comum a fantasia de que a pessoa possa estar perdendo o juízo, ficando louca. Quando possível, aproveitando uma pergunta direta ou uma outra deixa, afirme ao indivíduo que isso não é verdade.

Não estimular soluções mágicas. Se a pessoa tiver uma fé religiosa, ótimo. Se acreditar que estará recebendo auxílio superior, melhor ainda! O que se está tentando evitar é que o indivíduo abandone sua obrigação de achar a saída da crise com uma barganha mística, ou então passando a sua responsabilidade de viver a alguma entidade superior.

Não acreditar em fortalezas. Ninguém sai impune de uma crise. É melhor não acreditar que está tudo bem, porque certamente não está. Estimule o desabafo.

Ser moderado nos empurrões. É muito comum que o indivíduo que está ouvindo resolva dar um chacoalhão, estimulando a pessoa a agir, a não ficar se lastimando. Em geral quem está sob uma crise encontra-se deprimido, e é muito frequente que indivíduos depressivos busquem punições de maneira inconsciente. Quem ouve sente sua angústia diminuir através dos berros. E quem tem o problema parece melhorar, mas não porque achou a saída, e sim por ser punida!

A postura de quem se propõe a ouvir deve ser a de oferecer o ombro de igual para igual, mostrando que tem fé na capacidade do indivíduo superar a crise.

Promover apoio ambiental, não acreditando que a pessoa não está precisando de nada. O ideal é agir com descrição, não permitindo que a pessoa se sinta inútil, fraca ou incompetente.

E se houver dúvida sobre falar ou não falar, é melhor calar. O principio é tolerar a ansiedade nos momentos em que o indivíduo está por baixo. E estimular à busca de soluções (que não são necessariamente ações imediatas) quando se está por cima. A idéia do caminho com altos e baixos, mas em que se caminha para frente, não deve ser esquecida.

Lembre-se do princípio do armário de cozinha: quando a louça despenca de lá de cima, haverá um momento de aflição, mas será necessário jogar fora o que está irremediavelmente perdido e aproveitar o que está intacto. A partir daí seguir a vida com o que ela oferece de bom.

TRATAMENTO ESPECIALIZADO

As medidas apontadas são excepcionalmente úteis, em especial se aplicadas ao sobrevivente logo após o episódio traumático. Mas se os sintomas persistirem, convém procurar um auxílio médico, com um psiquiatra. Atualmente os medicamentos antidepressivos podem auxiliar um pouco, mas quando administrados de modo isolado, tem sua utilidades bastante diminuída. Já a associação de medicamentos com terapia comportamental dão resultados bem melhores. A técnica que melhor tem apresentado resultados são uma combinação de inoculação de estresse com exposição prolongada. Essas técnicas devem ser aplicadas exclusivamente por profissionais habilitados, mas quando bem administradas chegam a diminuir acentuadamente os sintomas do Estresse Pós Traumático em 80% após 9 a 10 sessões.

Durante um ano e meio uma pesquisadora do Rio de Janeiro acompanhou mães que perderam os filhos de forma violenta e o resultado da pesquisa você vê na reportagem de Ana Paula Araújo.

Acidentes, assaltos violentos, assassinatos, imagens difíceis de esquecer. Ainda mais para quem perdeu um filho assim.

A morte de Hanry, baleado aos 16 anos, é um trauma eterno para Márcia. Teve desmaios e chegou a ser internada com um princípio de enfarte na época do julgamento dos acusados.

“Eu perdi o trabalho, eu perdi porque eu não ia mais pro trabalho, eu ficava com a sensação que ele ia chegar, eu fazia o jantar esperando por ele, eu ouvia a voz dele: - Mãe cheguei. A janta está pronta!" -, diz Márcia Jacinto, assistente administrativa.

Um estudo da Santa Casa de Misericórdia do Rio mostra que o impacto da violência pode gerar problemas graves de saúde.

A pesquisa foi feita comparando dois grupos de 11 mães. No primeiro, elas não sofreram nenhum trauma. No segundo, mulheres que perderam os filhos de forma violenta. Nesse grupo, 10 das 11 mães apresentaram o chamado estresse pós-traumático.

A doença causada pelo trauma vai além da tristeza e do sofrimento, que são normais no luto. O transtorno acontece quando, mesmo após mais de seis meses da perda, a pessoa ainda revive o trauma várias vezes e com a mesma intensidade como se tivesse acabado de acontecer. Essa lembrança forte vem acompanhada de sintomas físicos, como taquicardia, pressão alta e insônia.

“Na hora que você está revivendo, você tem toda a sensação física, descarga de adrenalina, descarga de cortizol que são substâncias naturais no ser humano, mas para a reação de luta, reação para quando você está sendo ameaçado. É como se a pessoa estivesse o tempo todo se sentindo novamente ameaçada”, explica Vera Lemgruber, psiquiatra e pesquisadora da Santa Casa, do Rio de Janeiro.

Elizabeth perdeu dois filhos adolescentes assassinados na saída de uma casa de shows. Foram dois anos de depressão, crises de choro e pressão alta.

"Você não sai de casa, acaba a vida social, acaba tudo", afirma Elisabeth Paulino, dona de casa.

O tratamento para um trauma tão violento exige remédios e terapia.

"Eu tenho que aprender a não ter medo de viver porque minha filha não merece não ter a mãe dela toda, meus netos não merecem não ter a avó. Eu tenho que ser avó, mãe, esposa, irmã. Minha família não merece”, declara Elisabeth.

O Jornal Hoje conversou com o psiquiatra Eduardo Ferreira Santos, que criou um serviço que atende vítimas da violência urbana. Confira no vídeo a entrevista e saiba mais sobre o assunto.