Em geral referem-se a quadros delirantes e/ou alucinatórios, de começo e remissão bruscos, com um componente marcado de alteração tímica (euforia/depressão).
Também foram feitas tentativas de enquadrar etiologicamente estas entidades. Welner refere-se a formas atenuadas de esquizofrenia. Abrams e Taylor falam em formas atípicas de PMD. Para Faergeman e Strömgren são entidades autônomas de carácter reativo/vivencial e de gênese psicogênica. Hollender e Hirsch definem a dissociação histérica da função mental como origem destes quadros psicóticos agudos, diferentes dos surtos endógenos e propõem a designação de psicoses histéricas.
Hollender e Hirsch em 1964 publicam um artigo no American Journal of Psychiatry, após terem feito uma revisão da literatura e uma sondagem entre os psiquiatras da época. Para estes autores trata-se de uma patologia com identidade própria e produto final de um processo único e propõem um conjunto de oito critérios para se chegar ao diagnóstico de psicose histérica:
1. A psicose histérica inicia-se súbita e dramaticamente.
2. O início está relacionado temporalmente com um acontecimento ou circunstância perturbadora.
3. As manifestações mais frequentes são alucinações, delírios, despersonalização ou comportamentos bizarros.
4. Os afetos quando alterados são no sentido da labilidade e não do embotamento.
5. As alterações do pensamento, quando ocorrem, são circunscritas e transitórias.
6. O episódio agudo raramente se prolonga mais de três semanas e o processo regride tão súbita e dramaticamente como começou, não deixando praticamente resíduos.
7. Segundos e terceiros episódios podem ocorrer e normalmente ocorrem.
8. Indivíduos vulneráveis têm carácter histérico ou personalidade histérica.
Estes critérios definidos, de um modo empírico, por Hollender e Hirsch vieram a servir de base para os trabalhos que subsequentemente se fizeram nesta área. Têm, sobretudo o mérito de serem inovadores para a época e de tentarem sistematizar os conhecimentos empíricos de então.
Em 1967, Langness publica um artigo “Hysterical psycosis: the cross-cultural evidence”, em que fez uma revisão da literatura sobre psicopatologia transcultural, no sentido de perceber se a psicose histérica foi tratada como uma entidade e se havia relato de casos que coubessem na definição de Hollender e Hirsch.
Langness debruça-se primeiro sobre uma patologia existente no Povo de Bena Bena da Nova Guiné, assunto que ele estudou pessoalmente. Trata-se de uma síndrome que atinge alguns elementos deste povo. Só são afetados homens entre os 22-32 anos, mais frequentemente os que não têm família. Os episódios têm início súbito e raramente duram mais de 24 horas, estão associados com surdez temporária e envolvem agressão contra os membros do clã, muitas vezes dirigida especificamente contra as mulheres e crianças. Os doentes correm muito, fazem gestos ameaçadores, atiram flechas e têm outras atitudes agressivas. O comportamento é muito bizarro, entrando na área psicótica. Os sintomas desaparecem rapidamente e há amnésia para o acontecimento. Estes episódios são explicados pelos indígenas como resultado de espíritos malévolos, de quem têm muito medo e parecem estar associados à morte de um parente próximo.
Em relação a outras descrições deste tipo de patologia em África, Langness encontra as seguintes:
George Devereux descreveu nos Índios Morhave do Arizona quadros também diagnosticados como psicoses histéricas. Afirmou que a reação histérica é a manifestação neurótica mais comum em África. Demobovitz afirmou: ”o mecanismo histérico é tão rapidamente empregue que sintomas de conversão dão colorido não só às depressões neuróticas e estados de ansiedade como também às verdadeiras psicoses”. Carothers: relata casos semelhantes no Quênia - nas mulheres tem o nome de saka: “histeria de possessão”. Field estudou também síndromes semelhantes em Gana, chamou-os de psicoses transitórias ou reação de medo numa personalidade histérica.
Langness conclui que as psicoses histéricas que ocorrem na África, atingem os critérios definidos por Hollender e Hirsch, são similares aos episódios da Nova Guiné, e estão distribuídos numa vasta área geográfica, ocorrendo em diversos contextos culturais.
Fora do continente Africano, Langness encontra descrições relativas aos naturais de Porto Rico. Também aqui foram descritas reações psicopatológicas, precipitadas por stress menor e que cabem no conceito de psicose histérica:
Trata-se de um estado transitório de perda parcial da consciência, acompanhado de movimentos convulsivos, hiperventilação, salivação profusa, auto e hetero agressividade (mordendo, arranhando ou atacando). O comportamento exibido é variável: grande destrutividade, regressão infantil, dissociação moderada. A crise pode demorar de alguns minutos a algumas horas, sendo tanto mais prolongada quanto maiores são os ganhos secundários. O final é súbito e alguns doentes têm amnésia do episódio. Estes doentes parecem apresentar uma personalidade histérica. Esta leitura do seu comportamento, no entanto, pode estar relacionada com os costumes porto-riquenhos de treino infantil e não com a estrutura de personalidade.
Confrontando as diferentes patologias transculturais enunciadas, Langness conclui que: “A psicose histérica é uma síndrome bem definida e diferente da esquizofrenia, transitória, reativa à situação angustiante, largamente distribuída no mundo. Pode ou não ser característica de um tipo de personalidade. Ocorre em homens e em mulheres em proporções desconhecidas. O termo psicose histérica é muito útil, pois abrange todas estas síndromes transculturais”.
Continuando a saga ao longo das psicoses transculturais, Langness detém-se de seguida noutro tipo de síndromes semelhantes, mas que não obedecem aos seguintes itens: início súbito, relação temporal com acontecimento perturbador e episódio transitório.
O amok é encontrado na Malásia. Os indivíduos atingidos pelo amok tornam-se progressivamente abatidos num período de horas ou mesmo de dias. Depois ficam subitamente agitados, começam a correr sem destino e matam quem lhes aparece à frente. Chama-se amok nos homens e latah nas mulheres. Pensa-se que a doença pode ser histérica, pois quando as vítimas de amok começaram a ser condenadas a trabalhar duramente o resto da vida a doença desapareceu na Malásia. No entanto não se sabe se a doença é transitória, pois a maioria das vítimas foi condenada à morte.
O whitiko é encontrado nos índios Ojibwa nos EUA e Canadá. A vítima acredita que está possuída do espírito do monstro withiko. O episódio caracteriza-se por depressão, náusea, desagrado pela comida e por vezes períodos de semi-estupor. A vítima fica obcecada com a ideia de que está possessa e começa com pensamentos homicidas e/ou suicidas; chegando ao estado de canibalismo homicida, pois começa a sentir os que o rodeiam como alimentos apetecíveis.
Para Langness, estas duas doenças são talvez histéricas, talvez potencialmente transitórias, mas decididamente psicóticas.
O pibloktoq, também chamado histeria do Ártico, começa insidiosamente e atinge tanto homens como mulheres. A vítima fica abatida durante algum tempo e depois subitamente fica muito excitada: pode despir-se, partir a louça, gritar obscenidades, partir objetos, comer fezes ou outros atos irracionais. Normalmente foge e vai para a tundra onde se põe em situações de perigo. O estado de excitação dura de poucos minutos a uma 1/2 hora. É seguido de convulsões, nalguns casos por colapso e finalmente sono estuporoso ou coma. A seguir ao ataque a vítima comporta-se normalmente e tem amnésia para o episódio.
O pibloktoq encaixa na descrição de Hollender e Hirsch, exceto no que diz respeito ao início.
No latah o episódio começa com um susto súbito. Caracteriza-se por ecolália, ecopraxia e coprolália incontroláveis. Para Langness talvez haja um componente histérico, mas é com certeza psicótico.
O imu ocorre em Ainu no Japão e é virtualmente idêntico ao latah. Também começa com um susto súbito (ex: ver uma cobra). Os sintomas são: comportamento agressivo, ou fuga a correr em pânico; algumas pessoas apresentam o ecoar e a obediência automática.
Ambas são doenças crônicas. O doente torna-se solitário, com mudanças marcadas na personalidade: assustadiço, meticuloso e tímido. São pessoas segregadas e perseguidas pelos outros.
A cronicidade em todas estas doenças pode ser função da resposta social à doença. Todas estas doenças são cultura-específicas e o comportamento exibido é culturalmente padronizado. Não há razão para que os sintomas sejam padronizados, recorrentes e culturalmente específicos a menos que de alguma maneira sejam aprendidos. O acontecimento perturbador desencadeador também é específico de cada cultura. O comportamento no final do episódio é demasiado consistente para ser idiossincrático.
Estas doenças estão em profundo contraste com a esquizofrenia, forma mais idiossincrática, onde nem as causas imediatas, os sintomas, os comportamentos e as repostas sociais são recorrentes e previsíveis.
Em conclusão final Langness chama a estas síndromes “psicoses histéricas” e considera que se trata de um fenômeno social e psicológico.
Apesar do valor reconhecido deste trabalho de Langness, estamos perante um trabalho de pesquisa empírica, que não obedece aos critérios científicos de um estudo epidemiológico. Como tal as conclusões deste trabalho devem ser encaradas com as devidas reservas.
Em 1969 é publicado um novo artigo de Hollender e Hirsch que visa esclarecer melhor o conceito de psicose histérica. Neste trabalho Hollender e Hirsch tentam criar um suporte teórico que explique o aparecimento desta patologia. Deste modo, os autores abandonam o pressuposto de que se trata de um único processo e descrevem três processos que podem levar à psicose histérica.
Num primeiro tipo, a que os autores chamam de comportamento culturalmente autorizado o padrão de comportamento da psicose histérica pode ser providenciado e autorizado, ou pelo menos tolerado, por uma determinada cultura. De fato como, quando e onde esta forma de expressão pode ocorrer, e qual a resposta a ela que vai ser dada já está determinado.
É evidente que este episódio, que para um observador exterior parece ser psicótico, representa um bom teste da realidade num contexto sociocultural particular, e expande, em vez de limitar o campo de ação da pessoa através da dramatização das suas dificuldades, prevenindo um conflito aberto com os outros, obtendo ajuda e suporte, e talvez mesmo evitando a desorganização psicótica.
Vários problemas se tornam evidentes nos estudos transculturais: a determinação destes comportamentos é consciente ou inconsciente? Existe uma prescrição cultural dos padrões de comportamento? Tratar-se-ia da utilização de mecanismos de coping versus as manifestações de ruptura do ego?
Provavelmente trata-se de um mecanismo pelo menos em parte inconsciente, talvez histérico, mas provavelmente não psicótico.
Um segundo tipo de processo seria a apropriação do comportamento psicótico. Trata-se de uma simulação inconsciente do quadro de uma psicose, uma apropriação do comportamento psicótico, e como tal é de fato um processo de conversão. É uma dramatização, inconscientemente motivada, do papel de psicótico.
Os mecanismos envolvidos são basicamente os mesmos usados na apresentação de uma pantomina do processo de conversão mais convencional, tal como a paralisia de um membro. Sob a pressão de um conflito, ocorre regressão em certas áreas circunscritas de função do ego, mas a estrutura do ego mantem-se intacta.
Finalmente um terceiro tipo chamado de verdadeira psicose. Trata-se de uma disrupção e ruptura dos limites do ego. Trata-se de uma formulação consonante com as ideias de Freud: o falhanço da repressão, em resposta ao stress corrente pode ser a base do comportamento psicótico no sentido em que: permite a erupção de todo ou quase todo o material para fora do inconsciente; modifica a função do ego ligada à avaliação da realidade.
Ou seja, a psicose histérica verdadeira resulta da insuficiência dos mecanismos de coping e uma sobrecarga demasiada para o ego levando à ruptura temporária. A flexibilidade do ego que lhe permite a ruptura provavelmente também contribui para a capacidade de se reconstituir rapidamente. O facto essencial para fazer o diagnóstico diferencial entre este tipo e o anterior baseia-se no estudo do doente individual e do seu contexto cultural.
Em 1979 Cavenar, Sullivan e Maltbie publicam um novo trabalho sobre este tema.
Numa primeira fase fazem a revisão do conceito de psicose histérica e sua abordagem psicodinâmica.
Numa segunda fase, através do estudo de quatro casos os autores sugerem uma abordagem psicodinâmica diferente. Os autores são de opinião que existe um fator desencadeante comum em todos estes casos, tratar-se-ia de: emoções produzidas por uma proposta sexual feita à doente ou raiva e desapontamento face à ausência de proposta sexual. Esta circunstância adequar-se-ia apenas a doentes com organização histérica da personalidade.
Esta descoberta, na opinião dos autores, poderia ser muito útil para o diagnóstico diferencial entre psicose histérica e episódio esquizofrénico agudo.
É de salientar que embora um estudo de quatro casos possa ser importante no sentido de apontar novos caminhos para a investigação, não é, no entanto conclusivo.
Em 1985 Gift, Strauss e Young publicam os resultados de um estudo descritivo por eles efetuado. Os critérios de psicose histérica enunciados por Hollender e Hircsh foram sistematicamente aplicados a uma amostra representativa de 217 doentes hospitalizados pela 1ª vez por doença psiquiátrica. Surpreendentemente, não foram encontrados doentes que atingissem todos estes critérios.
No entanto algumas críticas podem ser feitas a este estudo. Por um lado os critérios foram aplicados de uma maneira demasiado rígida, por outro lado o diagnóstico inicial não foi bem feito (no serviço de urgência) e provavelmente escaparam muitos outros casos que foram incluídos em grupos diagnósticos diferentes.
Em 1985 foi publicado um trabalho por um grupo de autores espanhóis (López- Ibor et al.) que relata um estudo epidemiológico sobre psicoses histéricas.
Foi recolhida uma amostra de 30 doentes internados na Unidade de hospitalização do serviço de psiquiatria do Hospital Ramón e Cajal de Madrid, e que tiveram alta com o diagnóstico de psicose ou pseudopsicose histérica, psicose psicogênica ou psicose paranoide psicogênica.
Os resultados apontaram para uma alta percentagem de mulheres (3:1). 46.6% dos casos apresentavam personalidade prévia histérica, aparecendo também numerosos traços histéricos nos transtornos mistos da personalidade (33.3%). Os quadros eram, de um modo geral, muito heterogéneos e atípicos. Em 70% dos casos apuraram-se fatores precipitantes de carácter vivencial. O início foi súbito em 76.6% dos casos, havendo flutuação sintomatológica em 60%, com melhorias e recaídas espetaculares e alternância de sintomatologia delirante- alucinatória e distímica . Houve remissão completa em 80% e a média de duração do quadro foi de 22.7 dias. Durante cinco anos manteve-se o diagnóstico em 93.3% dos casos, tendo havido 33% de recidivas. Retomaram a sua atividade prévia 93%, não apresentando deterioração cognitiva. Não foram encontrados antecedentes familiares de esquizofrenia.
Na opinião dos autores, do referido artigo, estes resultados sugerem que são quadros realmente diferentes das doenças afetivas e esquizofrénicas, tanto em corte transversal como longitudinal, desde o ponto de vista clínico-evolutivo e de início. Em relação à DSMIII-R poder-se-iam enquadrar na Psicose Reativa Breve.
A proposta final destes autores é a de adaptar os critérios de Hollender e Hirsch:
1. Início brusco e dramático;
2. Relação temporal com um acontecimento e circunstância significativa;
3. Alucinações, delírios, despersonalização ou comportamentos bizarros;
4. Ausência de transtorno major do pensamento ou se houver, circunscrito e transitório;
5. Afeto com maior tendência para a labilidade do que para o embotamento;
6. A duração do episódio é entre 1-3 semanas, sem deixar resíduos ou, em última instância mínimos;
7. Ocorre em personalidades histéricas, predominantemente em mulheres;
8. A sintomatologia pode ser flutuante e com intervalos de normalidade;
9. O compromisso afetivo destes doentes é diferente do das psicoses endógenas;
10. Relação mais compreensível entre causa e efeito e menor latência entre desencadeantes e clínica;
11. Uma menor percentagem de morbidade psicótica endógena e de familiares de 1º grau;
12. Sem mutações no curso longitudinal, como pode suceder nas psicoses afetivas;
13. Não tem ritmo circadiano como nas psicoses depressivas;
14. Antecedentes psiquiátricos pessoais de natureza idêntica ou de distúrbio de personalidade (sobretudo histéricos) fundamentalmente;
15. Excelente resposta aos tratamentos com remissão na totalidade dos casos.
Este estudo utiliza um método de investigação com alguma credibilidade científica à luz dos conhecimentos atuais, embora seja apenas um estudo epidemiológico descritivo, que não pode por definição ser conclusivo. Não tenta dar explicações etiológicas, mas tenta definir um quadro sindromático, através de parâmetros obtidos a partir do estudo.
Em 1992 Modestin e Bachmann publicam um estudo cujo objetivo era procurar perceber se a psicose histérica é de facto uma entidade definida e independente.
Foi feito um estudo epidemiológico com um grupo de casos e dois grupos controles (psicose psicogênica reativa e esquizofrenia). Todos os casos e controles são as 1º consultas entre
1978-1986. Fez-se uma avaliação retrospectiva cega dos processos clínicos. Além do diagnóstico segundo a DSMIII-R, foram colhidos dados demográficos e clínicos.
Foram encontradas as seguintes diferenças entre esquizofrenia e psicose psicogênicas reativas (psicose histérica, psicose psicogênica reativa não histérica):
Em relação ao curso da doença foi súbito nas psicoses histéricas e nas psicoses psicogênicas reativas não histéricas, mais insidioso na esquizofrenia. Quanto ao peso dos acontecimentos de vida foi maior nas psicoses histéricas e nas psicoses psicogênicas reativas não histéricas. A explicação psicodinâmica foi possível, sobretudo nas psicoses histéricas e psicoses psicogênicas reativas não histéricas.
Também alguns fenômenos psicopatológicos se apresentaram de um modo diferente: nas psicoses histéricas e nas psicoses psicogênicas reativas não histéricas existem menos alucinações e delírios; sintomatologia depressiva foi encontrada em todos os grupos; a psicose histérica caracterizou-se por grande riqueza sintomatológica e mudança rápida de sintomas. No que diz respeito às variáveis de tratamento os neurolépticos são mais eficazes na esquizofrenia, nas psicoses histéricas e psicoses psicogênicas reativas não histéricas obtêm-se melhores resultados com psicoterapia e intervenções psicossociais.
No diagnóstico segundo a DSMIII-R feito à posteriori a esquizofrenia foi rediagnosticada como distúrbio esquizofrénico ou esquizofreniforme, enquanto que as psicoses histéricas ou psicoses psicogênicas reativas não histéricas foram rediagnosticadas como psicose atípica ou psicose reativa breve.
Os autores chegaram assim às seguintes conclusões:
Doentes admitidos pela 1ª vez com psicose histérica podem ser diferenciados da esquizofrenia. As diferenças dizem respeito a: distribuição de idades, personalidade prémórbida tempo de desenvolvimento e circunstâncias do início da doença, aspectos da sintomatologia e da terapêutica. Todos os doentes com psicose histérica tiveram alta ao fim de 35 dias. O rediagnóstico segundo a DSMIII demonstrou que 3/4 dos doentes esquizofrênicos pertenciam ao espectro esquizofrênico, enquanto que a maioria dos doentes com psicose histérica foram rediagnosticados como psicose reativa breve ou atípica.
Ao comparar psicose histérica e psicose psicogênica reativa não histérica apenas duas diferenças estatisticamente significativas foram encontradas: a personalidade prémorbida histérica ou histriônica e a mudança frequente do estado mental nas psicoses histéricas.
Este trabalho de Modestin e Bachman tem o mérito de utilizar uma metodologia com um design de estudo de acordo com os conhecimentos científicos atuais. A utilização de casos e controles permite a minimização de vieses. Trata-se, portanto de um estudo com credibilidade científica. Também este estudo não aponta para explicações etiológicas, mas tenta antes definir um quadro nosológico com características peculiares e com implicações terapêuticas e prognósticas definidas.
Após o trabalho inicial de Hollender e Hirsh, vários autores se têm debruçado sobre este tema. Provavelmente porque alguns doentes que aparecem na prática clínica continuam a pôr muitas dúvidas diagnósticas. Os critérios de classificação existentes não dão resposta satisfatória para o grupo de doentes abordados neste trabalho e os conhecimentos psiquiátricos atuais não são ainda suficientemente esclarecedores, em termos etiopatogênicos
Estes trabalhos, embora seguindo diferentes metodologias, com maior ou menor credibilidade científica, chegam de um modo geral a conclusões semelhantes e parecem apontar para a seguinte formulação:
A psicose histérica é uma psicose psicogênica reativa ocorrendo numa personalidade histérica/histriónica, o que dá um colorido ao quadro psicótico de uma maneira mais ou menos característica. Este facto parece condicionar um quadro nosológico bem definido e com implicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas peculiares.
Parece ainda questionável se o conceito de psicose histérica deve ser mantido como entidade com determinantes etiológicos bem definidos, no entanto em termos clínicos este tipo de abordagem pode ter bastantes vantagens.
Apesar da investigação sobre este problema estar ainda longe de ter chegado ao fim, todos estes trabalhos constituem uma motivação para novos caminhos de pesquisa nesta área, tão prometedora.
Também foram feitas tentativas de enquadrar etiologicamente estas entidades. Welner refere-se a formas atenuadas de esquizofrenia. Abrams e Taylor falam em formas atípicas de PMD. Para Faergeman e Strömgren são entidades autônomas de carácter reativo/vivencial e de gênese psicogênica. Hollender e Hirsch definem a dissociação histérica da função mental como origem destes quadros psicóticos agudos, diferentes dos surtos endógenos e propõem a designação de psicoses histéricas.
Hollender e Hirsch em 1964 publicam um artigo no American Journal of Psychiatry, após terem feito uma revisão da literatura e uma sondagem entre os psiquiatras da época. Para estes autores trata-se de uma patologia com identidade própria e produto final de um processo único e propõem um conjunto de oito critérios para se chegar ao diagnóstico de psicose histérica:
1. A psicose histérica inicia-se súbita e dramaticamente.
2. O início está relacionado temporalmente com um acontecimento ou circunstância perturbadora.
3. As manifestações mais frequentes são alucinações, delírios, despersonalização ou comportamentos bizarros.
4. Os afetos quando alterados são no sentido da labilidade e não do embotamento.
5. As alterações do pensamento, quando ocorrem, são circunscritas e transitórias.
6. O episódio agudo raramente se prolonga mais de três semanas e o processo regride tão súbita e dramaticamente como começou, não deixando praticamente resíduos.
7. Segundos e terceiros episódios podem ocorrer e normalmente ocorrem.
8. Indivíduos vulneráveis têm carácter histérico ou personalidade histérica.
Estes critérios definidos, de um modo empírico, por Hollender e Hirsch vieram a servir de base para os trabalhos que subsequentemente se fizeram nesta área. Têm, sobretudo o mérito de serem inovadores para a época e de tentarem sistematizar os conhecimentos empíricos de então.
Em 1967, Langness publica um artigo “Hysterical psycosis: the cross-cultural evidence”, em que fez uma revisão da literatura sobre psicopatologia transcultural, no sentido de perceber se a psicose histérica foi tratada como uma entidade e se havia relato de casos que coubessem na definição de Hollender e Hirsch.
Langness debruça-se primeiro sobre uma patologia existente no Povo de Bena Bena da Nova Guiné, assunto que ele estudou pessoalmente. Trata-se de uma síndrome que atinge alguns elementos deste povo. Só são afetados homens entre os 22-32 anos, mais frequentemente os que não têm família. Os episódios têm início súbito e raramente duram mais de 24 horas, estão associados com surdez temporária e envolvem agressão contra os membros do clã, muitas vezes dirigida especificamente contra as mulheres e crianças. Os doentes correm muito, fazem gestos ameaçadores, atiram flechas e têm outras atitudes agressivas. O comportamento é muito bizarro, entrando na área psicótica. Os sintomas desaparecem rapidamente e há amnésia para o acontecimento. Estes episódios são explicados pelos indígenas como resultado de espíritos malévolos, de quem têm muito medo e parecem estar associados à morte de um parente próximo.
Em relação a outras descrições deste tipo de patologia em África, Langness encontra as seguintes:
George Devereux descreveu nos Índios Morhave do Arizona quadros também diagnosticados como psicoses histéricas. Afirmou que a reação histérica é a manifestação neurótica mais comum em África. Demobovitz afirmou: ”o mecanismo histérico é tão rapidamente empregue que sintomas de conversão dão colorido não só às depressões neuróticas e estados de ansiedade como também às verdadeiras psicoses”. Carothers: relata casos semelhantes no Quênia - nas mulheres tem o nome de saka: “histeria de possessão”. Field estudou também síndromes semelhantes em Gana, chamou-os de psicoses transitórias ou reação de medo numa personalidade histérica.
Langness conclui que as psicoses histéricas que ocorrem na África, atingem os critérios definidos por Hollender e Hirsch, são similares aos episódios da Nova Guiné, e estão distribuídos numa vasta área geográfica, ocorrendo em diversos contextos culturais.
Fora do continente Africano, Langness encontra descrições relativas aos naturais de Porto Rico. Também aqui foram descritas reações psicopatológicas, precipitadas por stress menor e que cabem no conceito de psicose histérica:
Trata-se de um estado transitório de perda parcial da consciência, acompanhado de movimentos convulsivos, hiperventilação, salivação profusa, auto e hetero agressividade (mordendo, arranhando ou atacando). O comportamento exibido é variável: grande destrutividade, regressão infantil, dissociação moderada. A crise pode demorar de alguns minutos a algumas horas, sendo tanto mais prolongada quanto maiores são os ganhos secundários. O final é súbito e alguns doentes têm amnésia do episódio. Estes doentes parecem apresentar uma personalidade histérica. Esta leitura do seu comportamento, no entanto, pode estar relacionada com os costumes porto-riquenhos de treino infantil e não com a estrutura de personalidade.
Confrontando as diferentes patologias transculturais enunciadas, Langness conclui que: “A psicose histérica é uma síndrome bem definida e diferente da esquizofrenia, transitória, reativa à situação angustiante, largamente distribuída no mundo. Pode ou não ser característica de um tipo de personalidade. Ocorre em homens e em mulheres em proporções desconhecidas. O termo psicose histérica é muito útil, pois abrange todas estas síndromes transculturais”.
Continuando a saga ao longo das psicoses transculturais, Langness detém-se de seguida noutro tipo de síndromes semelhantes, mas que não obedecem aos seguintes itens: início súbito, relação temporal com acontecimento perturbador e episódio transitório.
O amok é encontrado na Malásia. Os indivíduos atingidos pelo amok tornam-se progressivamente abatidos num período de horas ou mesmo de dias. Depois ficam subitamente agitados, começam a correr sem destino e matam quem lhes aparece à frente. Chama-se amok nos homens e latah nas mulheres. Pensa-se que a doença pode ser histérica, pois quando as vítimas de amok começaram a ser condenadas a trabalhar duramente o resto da vida a doença desapareceu na Malásia. No entanto não se sabe se a doença é transitória, pois a maioria das vítimas foi condenada à morte.
O whitiko é encontrado nos índios Ojibwa nos EUA e Canadá. A vítima acredita que está possuída do espírito do monstro withiko. O episódio caracteriza-se por depressão, náusea, desagrado pela comida e por vezes períodos de semi-estupor. A vítima fica obcecada com a ideia de que está possessa e começa com pensamentos homicidas e/ou suicidas; chegando ao estado de canibalismo homicida, pois começa a sentir os que o rodeiam como alimentos apetecíveis.
Para Langness, estas duas doenças são talvez histéricas, talvez potencialmente transitórias, mas decididamente psicóticas.
O pibloktoq, também chamado histeria do Ártico, começa insidiosamente e atinge tanto homens como mulheres. A vítima fica abatida durante algum tempo e depois subitamente fica muito excitada: pode despir-se, partir a louça, gritar obscenidades, partir objetos, comer fezes ou outros atos irracionais. Normalmente foge e vai para a tundra onde se põe em situações de perigo. O estado de excitação dura de poucos minutos a uma 1/2 hora. É seguido de convulsões, nalguns casos por colapso e finalmente sono estuporoso ou coma. A seguir ao ataque a vítima comporta-se normalmente e tem amnésia para o episódio.
O pibloktoq encaixa na descrição de Hollender e Hirsch, exceto no que diz respeito ao início.
No latah o episódio começa com um susto súbito. Caracteriza-se por ecolália, ecopraxia e coprolália incontroláveis. Para Langness talvez haja um componente histérico, mas é com certeza psicótico.
O imu ocorre em Ainu no Japão e é virtualmente idêntico ao latah. Também começa com um susto súbito (ex: ver uma cobra). Os sintomas são: comportamento agressivo, ou fuga a correr em pânico; algumas pessoas apresentam o ecoar e a obediência automática.
Ambas são doenças crônicas. O doente torna-se solitário, com mudanças marcadas na personalidade: assustadiço, meticuloso e tímido. São pessoas segregadas e perseguidas pelos outros.
A cronicidade em todas estas doenças pode ser função da resposta social à doença. Todas estas doenças são cultura-específicas e o comportamento exibido é culturalmente padronizado. Não há razão para que os sintomas sejam padronizados, recorrentes e culturalmente específicos a menos que de alguma maneira sejam aprendidos. O acontecimento perturbador desencadeador também é específico de cada cultura. O comportamento no final do episódio é demasiado consistente para ser idiossincrático.
Estas doenças estão em profundo contraste com a esquizofrenia, forma mais idiossincrática, onde nem as causas imediatas, os sintomas, os comportamentos e as repostas sociais são recorrentes e previsíveis.
Em conclusão final Langness chama a estas síndromes “psicoses histéricas” e considera que se trata de um fenômeno social e psicológico.
Apesar do valor reconhecido deste trabalho de Langness, estamos perante um trabalho de pesquisa empírica, que não obedece aos critérios científicos de um estudo epidemiológico. Como tal as conclusões deste trabalho devem ser encaradas com as devidas reservas.
Em 1969 é publicado um novo artigo de Hollender e Hirsch que visa esclarecer melhor o conceito de psicose histérica. Neste trabalho Hollender e Hirsch tentam criar um suporte teórico que explique o aparecimento desta patologia. Deste modo, os autores abandonam o pressuposto de que se trata de um único processo e descrevem três processos que podem levar à psicose histérica.
Num primeiro tipo, a que os autores chamam de comportamento culturalmente autorizado o padrão de comportamento da psicose histérica pode ser providenciado e autorizado, ou pelo menos tolerado, por uma determinada cultura. De fato como, quando e onde esta forma de expressão pode ocorrer, e qual a resposta a ela que vai ser dada já está determinado.
É evidente que este episódio, que para um observador exterior parece ser psicótico, representa um bom teste da realidade num contexto sociocultural particular, e expande, em vez de limitar o campo de ação da pessoa através da dramatização das suas dificuldades, prevenindo um conflito aberto com os outros, obtendo ajuda e suporte, e talvez mesmo evitando a desorganização psicótica.
Vários problemas se tornam evidentes nos estudos transculturais: a determinação destes comportamentos é consciente ou inconsciente? Existe uma prescrição cultural dos padrões de comportamento? Tratar-se-ia da utilização de mecanismos de coping versus as manifestações de ruptura do ego?
Provavelmente trata-se de um mecanismo pelo menos em parte inconsciente, talvez histérico, mas provavelmente não psicótico.
Um segundo tipo de processo seria a apropriação do comportamento psicótico. Trata-se de uma simulação inconsciente do quadro de uma psicose, uma apropriação do comportamento psicótico, e como tal é de fato um processo de conversão. É uma dramatização, inconscientemente motivada, do papel de psicótico.
Os mecanismos envolvidos são basicamente os mesmos usados na apresentação de uma pantomina do processo de conversão mais convencional, tal como a paralisia de um membro. Sob a pressão de um conflito, ocorre regressão em certas áreas circunscritas de função do ego, mas a estrutura do ego mantem-se intacta.
Finalmente um terceiro tipo chamado de verdadeira psicose. Trata-se de uma disrupção e ruptura dos limites do ego. Trata-se de uma formulação consonante com as ideias de Freud: o falhanço da repressão, em resposta ao stress corrente pode ser a base do comportamento psicótico no sentido em que: permite a erupção de todo ou quase todo o material para fora do inconsciente; modifica a função do ego ligada à avaliação da realidade.
Ou seja, a psicose histérica verdadeira resulta da insuficiência dos mecanismos de coping e uma sobrecarga demasiada para o ego levando à ruptura temporária. A flexibilidade do ego que lhe permite a ruptura provavelmente também contribui para a capacidade de se reconstituir rapidamente. O facto essencial para fazer o diagnóstico diferencial entre este tipo e o anterior baseia-se no estudo do doente individual e do seu contexto cultural.
Em 1979 Cavenar, Sullivan e Maltbie publicam um novo trabalho sobre este tema.
Numa primeira fase fazem a revisão do conceito de psicose histérica e sua abordagem psicodinâmica.
Numa segunda fase, através do estudo de quatro casos os autores sugerem uma abordagem psicodinâmica diferente. Os autores são de opinião que existe um fator desencadeante comum em todos estes casos, tratar-se-ia de: emoções produzidas por uma proposta sexual feita à doente ou raiva e desapontamento face à ausência de proposta sexual. Esta circunstância adequar-se-ia apenas a doentes com organização histérica da personalidade.
Esta descoberta, na opinião dos autores, poderia ser muito útil para o diagnóstico diferencial entre psicose histérica e episódio esquizofrénico agudo.
É de salientar que embora um estudo de quatro casos possa ser importante no sentido de apontar novos caminhos para a investigação, não é, no entanto conclusivo.
Em 1985 Gift, Strauss e Young publicam os resultados de um estudo descritivo por eles efetuado. Os critérios de psicose histérica enunciados por Hollender e Hircsh foram sistematicamente aplicados a uma amostra representativa de 217 doentes hospitalizados pela 1ª vez por doença psiquiátrica. Surpreendentemente, não foram encontrados doentes que atingissem todos estes critérios.
No entanto algumas críticas podem ser feitas a este estudo. Por um lado os critérios foram aplicados de uma maneira demasiado rígida, por outro lado o diagnóstico inicial não foi bem feito (no serviço de urgência) e provavelmente escaparam muitos outros casos que foram incluídos em grupos diagnósticos diferentes.
Em 1985 foi publicado um trabalho por um grupo de autores espanhóis (López- Ibor et al.) que relata um estudo epidemiológico sobre psicoses histéricas.
Foi recolhida uma amostra de 30 doentes internados na Unidade de hospitalização do serviço de psiquiatria do Hospital Ramón e Cajal de Madrid, e que tiveram alta com o diagnóstico de psicose ou pseudopsicose histérica, psicose psicogênica ou psicose paranoide psicogênica.
Os resultados apontaram para uma alta percentagem de mulheres (3:1). 46.6% dos casos apresentavam personalidade prévia histérica, aparecendo também numerosos traços histéricos nos transtornos mistos da personalidade (33.3%). Os quadros eram, de um modo geral, muito heterogéneos e atípicos. Em 70% dos casos apuraram-se fatores precipitantes de carácter vivencial. O início foi súbito em 76.6% dos casos, havendo flutuação sintomatológica em 60%, com melhorias e recaídas espetaculares e alternância de sintomatologia delirante- alucinatória e distímica . Houve remissão completa em 80% e a média de duração do quadro foi de 22.7 dias. Durante cinco anos manteve-se o diagnóstico em 93.3% dos casos, tendo havido 33% de recidivas. Retomaram a sua atividade prévia 93%, não apresentando deterioração cognitiva. Não foram encontrados antecedentes familiares de esquizofrenia.
Na opinião dos autores, do referido artigo, estes resultados sugerem que são quadros realmente diferentes das doenças afetivas e esquizofrénicas, tanto em corte transversal como longitudinal, desde o ponto de vista clínico-evolutivo e de início. Em relação à DSMIII-R poder-se-iam enquadrar na Psicose Reativa Breve.
A proposta final destes autores é a de adaptar os critérios de Hollender e Hirsch:
1. Início brusco e dramático;
2. Relação temporal com um acontecimento e circunstância significativa;
3. Alucinações, delírios, despersonalização ou comportamentos bizarros;
4. Ausência de transtorno major do pensamento ou se houver, circunscrito e transitório;
5. Afeto com maior tendência para a labilidade do que para o embotamento;
6. A duração do episódio é entre 1-3 semanas, sem deixar resíduos ou, em última instância mínimos;
7. Ocorre em personalidades histéricas, predominantemente em mulheres;
8. A sintomatologia pode ser flutuante e com intervalos de normalidade;
9. O compromisso afetivo destes doentes é diferente do das psicoses endógenas;
10. Relação mais compreensível entre causa e efeito e menor latência entre desencadeantes e clínica;
11. Uma menor percentagem de morbidade psicótica endógena e de familiares de 1º grau;
12. Sem mutações no curso longitudinal, como pode suceder nas psicoses afetivas;
13. Não tem ritmo circadiano como nas psicoses depressivas;
14. Antecedentes psiquiátricos pessoais de natureza idêntica ou de distúrbio de personalidade (sobretudo histéricos) fundamentalmente;
15. Excelente resposta aos tratamentos com remissão na totalidade dos casos.
Este estudo utiliza um método de investigação com alguma credibilidade científica à luz dos conhecimentos atuais, embora seja apenas um estudo epidemiológico descritivo, que não pode por definição ser conclusivo. Não tenta dar explicações etiológicas, mas tenta definir um quadro sindromático, através de parâmetros obtidos a partir do estudo.
Em 1992 Modestin e Bachmann publicam um estudo cujo objetivo era procurar perceber se a psicose histérica é de facto uma entidade definida e independente.
Foi feito um estudo epidemiológico com um grupo de casos e dois grupos controles (psicose psicogênica reativa e esquizofrenia). Todos os casos e controles são as 1º consultas entre
1978-1986. Fez-se uma avaliação retrospectiva cega dos processos clínicos. Além do diagnóstico segundo a DSMIII-R, foram colhidos dados demográficos e clínicos.
Foram encontradas as seguintes diferenças entre esquizofrenia e psicose psicogênicas reativas (psicose histérica, psicose psicogênica reativa não histérica):
Em relação ao curso da doença foi súbito nas psicoses histéricas e nas psicoses psicogênicas reativas não histéricas, mais insidioso na esquizofrenia. Quanto ao peso dos acontecimentos de vida foi maior nas psicoses histéricas e nas psicoses psicogênicas reativas não histéricas. A explicação psicodinâmica foi possível, sobretudo nas psicoses histéricas e psicoses psicogênicas reativas não histéricas.
Também alguns fenômenos psicopatológicos se apresentaram de um modo diferente: nas psicoses histéricas e nas psicoses psicogênicas reativas não histéricas existem menos alucinações e delírios; sintomatologia depressiva foi encontrada em todos os grupos; a psicose histérica caracterizou-se por grande riqueza sintomatológica e mudança rápida de sintomas. No que diz respeito às variáveis de tratamento os neurolépticos são mais eficazes na esquizofrenia, nas psicoses histéricas e psicoses psicogênicas reativas não histéricas obtêm-se melhores resultados com psicoterapia e intervenções psicossociais.
No diagnóstico segundo a DSMIII-R feito à posteriori a esquizofrenia foi rediagnosticada como distúrbio esquizofrénico ou esquizofreniforme, enquanto que as psicoses histéricas ou psicoses psicogênicas reativas não histéricas foram rediagnosticadas como psicose atípica ou psicose reativa breve.
Os autores chegaram assim às seguintes conclusões:
Doentes admitidos pela 1ª vez com psicose histérica podem ser diferenciados da esquizofrenia. As diferenças dizem respeito a: distribuição de idades, personalidade prémórbida tempo de desenvolvimento e circunstâncias do início da doença, aspectos da sintomatologia e da terapêutica. Todos os doentes com psicose histérica tiveram alta ao fim de 35 dias. O rediagnóstico segundo a DSMIII demonstrou que 3/4 dos doentes esquizofrênicos pertenciam ao espectro esquizofrênico, enquanto que a maioria dos doentes com psicose histérica foram rediagnosticados como psicose reativa breve ou atípica.
Ao comparar psicose histérica e psicose psicogênica reativa não histérica apenas duas diferenças estatisticamente significativas foram encontradas: a personalidade prémorbida histérica ou histriônica e a mudança frequente do estado mental nas psicoses histéricas.
Este trabalho de Modestin e Bachman tem o mérito de utilizar uma metodologia com um design de estudo de acordo com os conhecimentos científicos atuais. A utilização de casos e controles permite a minimização de vieses. Trata-se, portanto de um estudo com credibilidade científica. Também este estudo não aponta para explicações etiológicas, mas tenta antes definir um quadro nosológico com características peculiares e com implicações terapêuticas e prognósticas definidas.
Após o trabalho inicial de Hollender e Hirsh, vários autores se têm debruçado sobre este tema. Provavelmente porque alguns doentes que aparecem na prática clínica continuam a pôr muitas dúvidas diagnósticas. Os critérios de classificação existentes não dão resposta satisfatória para o grupo de doentes abordados neste trabalho e os conhecimentos psiquiátricos atuais não são ainda suficientemente esclarecedores, em termos etiopatogênicos
Estes trabalhos, embora seguindo diferentes metodologias, com maior ou menor credibilidade científica, chegam de um modo geral a conclusões semelhantes e parecem apontar para a seguinte formulação:
A psicose histérica é uma psicose psicogênica reativa ocorrendo numa personalidade histérica/histriónica, o que dá um colorido ao quadro psicótico de uma maneira mais ou menos característica. Este facto parece condicionar um quadro nosológico bem definido e com implicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas peculiares.
Parece ainda questionável se o conceito de psicose histérica deve ser mantido como entidade com determinantes etiológicos bem definidos, no entanto em termos clínicos este tipo de abordagem pode ter bastantes vantagens.
Apesar da investigação sobre este problema estar ainda longe de ter chegado ao fim, todos estes trabalhos constituem uma motivação para novos caminhos de pesquisa nesta área, tão prometedora.
